אבחון דורבן ברגל

איך מאבחנים דורבן?

Plantar Fasciopathy מאובחנת בדרך כלל קלינית. אבחנה טיפוסית נבנית מצירוף של כמה מרכיבים יחד: היסטוריית התסמינים, מיקום הכאב הפלנטרי-מדיאלי, כאב הקשור לצעדים הראשונים/למנוחה, התנהגות הכאב תחת עומס, רגישות מקומית, וממצאי הבדיקה הגופנית.

אין להשתמש בקריטריון בודד לבדו. אין "נקודת מישוש אחת שקובעת את האבחנה" – זהו תהליך של בניית תמונה קלינית עקבית, לא סימן יחיד.

הסיפור הקליני

אנמנזה טובה בודקת: מיקום מדויק של הכאב, אופן ההופעה, התנהגות בצעדים הראשונים, תסמינים לאחר מנוחה, תגובה לעומס מצטבר, שינוי פעילות/עומס לאחרונה, עומס תעסוקתי, חבלה, תסמינים עצביים, כאב מנוחה/לילי, תסמינים מערכתיים/דלקתיים, והאם התמונה חד-צדדית או דו-צדדית.

לתיאור מפורט של דפוסי הכאב האופייניים ופחות האופייניים: תסמינים של דורבן ברגל →. עמוד זה אינו חוזר על התוכן שם.

היסטוריית עומס

שינוי אחרון עשוי להיות משמעותי: נפח הליכה, ריצה, עמידה, עבודה, עליות, מעבר נעליים, שינוי במסת הגוף, או חזרה לפעילות אחרי הפסקה. עם זאת, היסטוריית עומס תומכת בהיגיון הקליני – היא אינה מאבחנת plantar fasciopathy בפני עצמה. להרחבה: גורמי סיכון לדורבן ברגל →.

הבדיקה הפיזיקלית

מישוש (Palpation)

מישוש אזור ה-medial calcaneal tubercle / החלק הפרוקסימלי של הפסיה הפלנטרית עשוי לשחזר את הכאב המוכר למטופל. שחזור זה תומך בדפוס הקליני האופייני. אין להציג זאת כבדיקה אבחנתית חד-משמעית, כרגישה ביותר, או כמדויקת יותר מהדמיה – אלא אם קיים מחקר דיוק-אבחנתי ישיר שתומך בכך.

מיפוי מיקום הכאב

בקצרה, כדאי להבחין קלינית לפחות בין: כאב פלנטרי-מדיאלי בעקב, כאב מרכזי בעקב, כאב אחורי בעקב, כאב בעל אופי עצבי/מוקרן, וכאב גרמי ממוקד. לדיון מלא באבחנה מבדלת: אבחנה מבדלת לכאב בעקב → (עמוד זה אינו משכפל את התוכן שם).

קרסול וסובך

ניתן למדוד, כשרלוונטי: dorsiflexion בקרסול, השוואה בין ברך מכופפת לישרה, תרומת הגסטרוקנמיוס, ויכולת תפקודית של הסובך. חשוב: כפי שכבר תועד בעמוד גורמי הסיכון (CLOSED), הגבלת dorsiflexion אינה גורם סיכון אוניברסלי מבוסס. לכן אין להשתמש בהגבלת dorsiflexion כקריטריון אבחנתי ל-plantar fasciopathy – זהו משתנה תפקודי/הקשרי שנבדק, לא הוכחה לאבחנה.

מבנה כף הרגל

ניתן להתבונן במבנה כף הרגל (פלטפוס/קשת גבוהה) ובהליכה כשמועיל. עם זאת, אין לאבחן plantar fasciopathy ממבנה כף רגל שטוחה, קשת גבוהה, פרונציה או טביעת רגל בלבד. בהתאם למסגרת שכבר נקבעה בעמודים הייעודיים (CLOSED) פלטפוס ו-קשת גבוהה: מורפולוגיה ≠ תסמינים ≠ אבחנה.

מבחנים קליניים – מה הם באמת אומרים?

עיקרון חשוב: מבחנים קליניים משנים הסתברות – הם אינם מחליפים את הבדיקה כולה.

Windlass Test

מחקר ייעודי (22 מטופלים עם plantar fasciitis, 23 מטופלים עם כאב כף רגל אחר, 30 בביקורת) מצא: מבחן חיובי בעמידה (weightbearing) אצל 7/22 (31.8%), ומבחן חיובי ללא עמידה (non-weightbearing) אצל 3/22 (13.6%) בלבד. באף אחת מקבוצות ההשוואה לא נמצא מבחן חיובי במחקר הקטן הזה. [4]

הפרשנות: מבחן חיובי יכול לתמוך באבחנה; מבחן שלילי אינו שולל אותה, בשל רגישות נמוכה. אין להציג את המבחן הזה כאמצעי בלעדי ומכריע לאבחון.

בדיקת לחיצה/צביטה (Heel Squeeze)

בדיקת לחיצה על העקב עשויה לסייע כאשר יש חשד לפציעת מאמץ בעצם העקב. אין להשתמש בה כדי לאשר או לשלול plantar fasciopathy, ואין נתוני רגישות/סגוליות עצמאיים ומאומתים שיכולים לבסס טענה כזו לגבי תוצאתה.

בדיקה עצבית (Tinel וכדומה)

כאשר קיימים כאב שורף, עקצוץ, נימול או הקרנה – מומלצת הערכה עצבית מתאימה. עם זאת, כפי שכבר תועד בעמוד התסמינים (CLOSED), תוצאת בדיקת Tinel בלבד, בין אם חיובית ובין אם שלילית, אינה קובעת בעצמה את הקיום או ההיעדר של תסמונת התעלה הטרסלית. דיון מלא בכך שייך לעמוד התסמינים ולעמוד האבחנה המבדלת, ולא יחזור כאן.

האם צריך אולטרסאונד?

בתמונה קלינית טיפוסית, לרוב אין צורך באולטרסאונד – האבחנה נעשית קלינית. [1,2,3] אולטרסאונד שימושי כאשר:

• האבחנה אינה ודאית.
• התסמינים אינם טיפוסיים.
• התסמינים נמשכים באופן בלתי צפוי.
• יש חשד לקרע (tear) או לנגע מוקדי.
• נשקלת פתולוגיה נוספת ברקמה רכה.
• נדרשת הכוונה הדמייתית לפרוצדורה.

לפי ה-ACR Appropriateness Criteria העדכני לכאב כף רגל כרוני, כאשר יש חשד קליני ל-plantar fasciitis / קרע בפסיה לאחר צילום רנטגן שלילי או לא חד-משמעי, הן אולטרסאונד והן MRI ללא חומר ניגוד תוך-ורידי מדורגים כ"Usually Appropriate" (מתאימים בדרך כלל). [8] אין לקבוע עדיפות גורפת וקבועה של אחת השיטות על פני השנייה – הבחירה תלויה בשאלה הקלינית, בזמינות ובחשד הפתולוגי הספציפי.

מה המשמעות של עובי הפסיה?

אולטרסאונד יכול להדגים: עובי פסיה מוגבר, שינוי הד (hypoechoic change), שינוי במרקם הסיבי התקין, שינויים פרי-פסציאליים, ולעיתים עלייה בכלי דם (וסקולריות). במקרים מסוימים ניתן להדגים גם קרע. ממצאים אלה חייבים להתאים לתמונה הקלינית. אין לכנות hypoechogenicity "דלקת פעילה", ואין לכנות וסקולריות בדופלר "הוכחה למקור הכאב".

סוגיית ה-4 מ"מ (עדיפות גבוהה לתיקון): ספרות הדמיה ותיקה יחסית השתמשה לעיתים קרובות בעובי פסיה מעל 4.0 מ"מ כקריטריון הדמייתי. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה מצאה שסובלי כאב עקב פלנטרי כרוני נטו יותר להציג עובי מעל 4 מ"מ (OR=105.11), אך רווח הסמך סביב אומדן זה היה רחב באופן קיצוני (95% CI: 3.09–3577.28) – עדות לחוסר ודאות משמעותי. אותה סקירה מצאה גם הבדל ממוצע יציב יותר של כ-2.16 מ"מ בעובי בין נבדקים סימפטומטיים לביקורת (95% CI: 1.60–2.71 מ"מ). [6]

מחקרים עדכניים יותר מראים שה-cutoff האופטימלי משתנה בין מחקרים. לדוגמה, מחקר דיוק-אבחנתי משנת 2023 מצא ש-cutoff אופטימלי של עובי ה-B-mode בסביבות 3.15 מ"מ במדגם הספציפי שלו. מחקרים אחרים המשיכו להשתמש ב-4 מ"מ או 5 מ"מ. [10] לכן: אין ערך סף מילימטרי אוניברסלי אחד שמאבחן plantar fasciopathy באופן עצמאי. אין לתאר עובי של 4 מ"מ כהוכחה לאבחנה או כסימן לתהליך דלקתי פעיל ומתמשך, ואין לתאר עובי הנמוך מ-4 מ"מ כדבר ששולל את האבחנה.

אמינות המדידה: סקירה שיטתית שבחנה את אמינות מדידת עובי הפסיה באולטרסאונד מצאה מהימנות טובה עד מצוינת בין בדיקות חוזרות של אותו בודק (ICC 0.77–0.98) ובין בודקים שונים (ICC 0.76–0.98), עם דיוק גבוה יותר כשמשתמשים בממוצע של מספר מדידות ובודק מנוסה. [9] חשוב להבחין: מהימנות המדידה אינה זהה לתוקף האבחנתי – עקביות המדידה בין בודקים אינה, כשלעצמה, אומרת שהעובי הנמדד הוא הגורם הקובע לאבחנה.

סקירה שיטתית נוספת שבחנה 30 מחקרי אולטרסאונד (2017–2022) מצאה שאולטרסאונד הוא כלי שימושי למעקב אחר שינויי עובי, אקוגניות ונוקשות רקמה בעקבות טיפול – שימוש נוסף מעבר לאבחון ראשוני. [7]

צילום רנטגן וה"דורבן" הגרמי

צילום רנטגן מעריך בעיקר עצם ויישור – לא את מרקם רקמת הפסיה הפלנטרית. הוא אינו "לא רלוונטי" באופן גורף: הוא יכול לסייע בזיהוי זיז גרמי בעקב, ממצאי עצם הקשורים לשבר/מאמץ כאשר נראים, ארתריטיס, או פתולוגיה מבנית/גרמית אחרת, בהתאם להקשר הקליני.

האם הדורבן הגרמי הוא האבחנה?

זיז קלקנאלי (Calcaneal Spur) נמצא בקורלציה עם כאב פלנטרי בעקב ברמת קבוצה, אך אינו שם נרדף ל-plantar fasciopathy ונמצא גם אצל אנשים א-סימפטומטיים. [5,6] לכן: צילום שמדגים זיז אינו מוכיח שזהו מקור הכאב, וצילום ללא זיז אינו שולל plantar fasciopathy. אין לאבחן לפי הזיז.

מתי MRI מתאים?

MRI יכול לאפיין את הפסיה הפלנטרית, רקמות רכות סמוכות, קרע חלקי/מלא, בצקת מח עצם, פציעת מאמץ, ופתולוגיה עמוקה/לא טיפוסית אחרת. [11] MRI שימושי במיוחד כאשר: התמונה אינה טיפוסית, הכאב נמשך למרות טיפול הולם, יש חשד לקרע חד, יש חשד לפציעת מאמץ, או כשיש צורך לשלול פתולוגיה נוספת.

MRI אינו נדרש ב-plantar fasciopathy טיפוסית, וחלק מהממצאים ב-MRI יכולים להופיע גם אצל אנשים א-סימפטומטיים – התאמה קלינית נותרת הכרחית.

חומר ניגוד: אין להמליץ על שימוש שגרתי בחומר ניגוד תוך-ורידי. לפי ה-ACR, MRI ללא חומר ניגוד מדורג "Usually Appropriate" בתרחיש הרלוונטי, בעוד MRI עם ובלי חומר ניגוד יחד מדורג "Usually Not Appropriate" לחשד שגרתי ל-plantar fasciitis/קרע. [8]

מתי צריך בירור נוסף?

סבירות גבוהה יותר לבירור נוסף כאשר:

• מיקום התסמינים אינו טיפוסי.
• קיימים תסמינים נוירולוגיים.
• יש כאב גרמי ממוקד.
• יש נפיחות משמעותית.
• הייתה חבלה.
• יש החמרה מהירה.
• יש כאב מנוחה/לילי בלתי מוסבר.
• יש תסמינים מערכתיים/דלקתיים.
• יש א-סימטריה בולטת.
• התסמינים אינם מתנהגים כצפוי.

לדיון המלא באבחנה המבדלת: אבחנה מבדלת לכאב בעקב →

בדיקות מעבדה

בדיקות דם אינן שגרתיות באבחון plantar fasciopathy. ניתן לשקול אותן רק כאשר האנמנזה/הבדיקה מעלות חשד למחלה דלקתית מערכתית, זיהום, או הפרעה מטבולית/מערכתית אחרת.

הגישה הקלינית שלי לאבחון

הפסקה הבאה משקפת גישה קלינית וניסיון מקצועי אישי (EXPERT CLINICAL FRAMEWORK), ולא ממצא מחקרי ישיר.

אני לא מתחיל מהשאלה "האם יש דורבן בצילום?". אני מתחיל מארבע שאלות: האם מיקום הכאב מתאים? האם התנהגות הכאב בזמן מנוחה ועומס מתאימה? האם הבדיקה משחזרת את הכאב המוכר? האם יש משהו בסיפור או בבדיקה שמכוון אותי לפתולוגיה אחרת? רק לאחר מכן אני מחליט אם הדמיה באמת תוסיף מידע.

(EXPERT CLINICAL REASONING) בדיקה טובה אינה אוסף של tests; המטרה היא לראות האם history, pain behaviour, location והבדיקה יוצרים תמונה קלינית עקבית.

לסיכום

האבחנה הטובה ביותר אינה "זיז שנראה בצילום" ואינה "פסיה שנמדדה 4.2 מ"מ". הגישה החזקה ביותר משלבת היסטוריה, התנהגות הכאב, מיקום הכאב ובדיקה גופנית. הדמיה מוסיפה ערך באופן סלקטיבי – אולטרסאונד ו-MRI יכולים להדגים ממצאים מבניים, אך יש לפרש אותם תמיד בהקשר התסמינים של המטופל. כאשר הדפוס הקליני אינו מתאים, השאלה משתנה מ"האם זה דורבן?" ל"מה עוד יכול לגרום לכאב הזה?" – ולשם כך נועד עמוד האבחנה המבדלת.

שאלות נפוצות

איך יודעים אם יש דורבן?

בדרך כלל מהדפוס הקליני: היסטוריה, מיקום הכאב ובדיקה גופנית. זיז גרמי בצילום אינו האבחנה.

האם חייבים אולטרסאונד?

לא. מקרים טיפוסיים רבים ניתנים לאבחון קליני.

האם עובי מעל 4 מ"מ מוכיח דורבן?

לא. זהו ממצא הדמייתי נפוץ, אך ערכי הסף משתנים בין מחקרים, ויש לפרש את העובי תמיד יחד עם התמונה הקלינית.

האם אולטרסאונד עדיף על MRI?

לא באופן גורף. הם עונים לעיתים על שאלות קליניות שונות במקצת, ושניהם יכולים להיות מתאימים במקרים נבחרים.

האם צילום רנטגן מאבחן דורבן?

הוא יכול להדגים זיז גרמי, אך הזיז אינו מאבחן בפני עצמו את מצב הפסיה הפלנטרית הכואבת.

האם Windlass חיובי מוכיח plantar fasciitis?

לא. הוא יכול לתמוך באבחנה. רגישותו הנמוכה אומרת שמבחן שלילי אינו שולל את הבעיה.

מתי MRI כן מתאים?

כאשר התסמינים אינם טיפוסיים/נמשכים, או כשיש חשד לקרע, פציעת מאמץ, פתולוגיית עצם/רקמה רכה, או אבחנה אחרת.

האם צריך בדיקות דם?

לא באופן שגרתי. רק כאשר התמונה הקלינית מעלה חשד לפתולוגיה מערכתית/דלקתית/זיהומית.

מקורות נבחרים

1. Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM. Heel Pain – Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(12):CPG1–CPG39. doi:10.2519/jospt.2023.0303. PMID:38037331.
2. Morrissey D, Cotchett M, Said J'Bari A, Prior T, Griffiths IB, Rathleff MS, Gulle H, Vicenzino B, Barton CJ. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. Br J Sports Med. 2021;55(19):1106–1118. doi:10.1136/bjsports-2019-101970. PMID:33785535.
3. Goff JD, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician. 2011;84(6):676–682. PMID:21916393.
4. De Garceau D, Dean D, Requejo SM, Thordarson DB. The association between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass test results. Foot Ankle Int. 2003;24(3):251–255. doi:10.1177/107110070302400309. PMID:12793489.
5. Drake C, Whittaker GA, Kaminski MR, Chen J, Keenan AM, Rathleff MS, Robinson P, Landorf KB. Medical imaging for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):4. doi:10.1186/s13047-021-00507-2. PMID:35065676.
6. McMillan AM, Landorf KB, Barrett JT, Menz HB, Bird AR. Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2009;2:32. doi:10.1186/1757-1146-2-32. PMID:19912628.
7. Khammas ASA, Mahmud R, Hassan HA, Ibrahim I, Mohammed SS. An assessment of plantar fascia with ultrasound findings in patients with plantar fasciitis: a systematic review. J Ultrasound. 2023;26(1):13–38. doi:10.1007/s40477-022-00712-0. PMID:36040577.
8. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging (Said N, Fox MG, Nacey NC, et al.). ACR Appropriateness Criteria® Chronic Foot Pain: Update 2025. J Am Coll Radiol. 2026;23(4):681–699. doi:10.1016/j.jacr.2026.01.012. PMID:41701128.
9. Park YH, Kim HJ, Kim W, Choi JW. Reliability of Ultrasound Measurement of Plantar Fascia Thickness: A Systematic Review. J Am Podiatr Med Assoc. 2023;113(4):21–24. doi:10.7547/21-024. PMID:37715979.
10. Wang X, Xu L, Hu X, Zhao H, Yin J. Musculoskeletal Ultrasound for the Diagnosis of Plantar Fasciitis: An Accuracy and Diagnostic Yield Study. Int J Gen Med. 2023;16:4765–4771. doi:10.2147/IJGM.S434182. PMID:37904905.
11. Chimutengwende-Gordon M, O'Donnell P, Singh D. Magnetic resonance imaging in plantar heel pain. Foot Ankle Int. 2010;31(10):865–870. doi:10.3113/FAI.2010.0865. PMID:20964964.