מטטרסלגיה – כאבים בכרית כף הרגל הקדמית: גורמים וטיפול

מה זה מטטרסלגיה?

Metatarsalgia היא מונח קליני המתאר כאב באזור ה-plantar forefoot, בדרך כלל סביב ראשי המסרק וה-MTP joints.

היא אינה diagnosis פתולוגי אחד. [1,2]

לכן שני מטופלים יכולים להצביע על אותו אזור ולתאר "מטטרסלגיה", בעוד שאצל אחד מקור הכאב הוא plantar plate ואצל השני interdigital nerve, stress injury, MTP pathology או mechanical overload ללא lesion יחיד ברור.

דרך שימושית לסווג מטטרסלגיה

אפשר לחשוב על מטטרסלגיה בשלוש קבוצות כלליות:

Primary / mechanical metatarsalgia

כאשר מקור הבעיה קשור בעיקר למבנה או למכניקה של ה-forefoot, למשל:

• metatarsal geometry
• pes cavus
• gastrocnemius tightness/equinus
• toe deformity
• first-ray insufficiency
• load distribution abnormalities

Secondary metatarsalgia

כאשר pathology אחרת יוצרת את הכאב, למשל:

• inflammatory arthritis
• gout
• diabetes/neuropathy
• Freiberg disease
• plantar plate/MTP pathology
• sesamoid pathology
• Morton neuroma
• bone stress injury

Iatrogenic / transfer metatarsalgia

כאשר שינוי שנוצר בעקבות ניתוח או התערבות משנה את חלוקת העומס, למשל לאחר first-ray shortening/elevation או surgery של hallux valgus. [32]

אילו מבנים יכולים לייצר כאב באזור?

• MTP joint / synovium / capsule
• plantar plate
• metatarsal head / bone stress injury
• plantar fat pad
• intermetatarsal bursa
• interdigital nerve / Morton neuroma
• sesamoid complex באזור M1
• Freiberg disease
• callus / focal skin loading
• inflammatory/systemic disease

מהם התסמינים האופייניים?

כאב תחת ראשי המסרק יכול להיות עמום, לוחץ, שורף או חד, אבל quality of pain לבדה אינה מספיקה לקבוע diagnosis.

Mechanical central metatarsalgia

• plantar tenderness תחת M2–M4
• לעיתים callus
• החמרה בעמידה, הליכה או push-off
• לעיתים תחושת "אבן בנעל"

Plantar plate / lesser MTP pathology

• כאב plantar ל-MTP
• לעיתים swelling
• reduced toe purchase
• instability
• בהמשך deviation / crossover / subluxation

Morton neuroma

• burning
• electric pain
• numbness/tingling
• intermetatarsal/webspace symptoms
• החמרה אפשרית בנעל צרה

Mulder sign יכול לתמוך, אך אינו עומד לבדו כאבחנה. [2,14]

Bone stress injury

• activity-related pain
• focal bony tenderness
• לעיתים onset לאחר שינוי חד בעומס

בשלבים מוקדמים radiograph יכול להיות תקין.

Callus

Callus יכול לשמש clue למיקום של repeated pressure/friction, אך אינו הוכחה שהרקמה שמתחתיו היא בהכרח מקור הכאב.

מה גורם למטטרסלגיה?

Gastrocnemius tightness ו-ankle dorsiflexion

כאשר קיימת gastrocnemius tightness אמיתית והקרסול אינו מספק dorsiflexion מספקת, מרכז העומס יכול לעבור מוקדם יותר או בעוצמה רבה יותר לקדמת כף הרגל.

קיימת association בין gastrocnemius tightness לבין forefoot pain/metatarsalgia, ובמטופלים נבחרים הודגמו גם שינויים pedobarographic לאחר gastrocnemius recession. [15,16]

Pes Cavus

ב-pes cavus מנגנון העומס יחסית ברור: שטח המגע קטן יותר, במיוחד ב-midfoot, והעומס נוטה להתרכז יותר ב-rearfoot וב-forefoot.

Burns et al. מצאו pressure-time integrals גבוהים יותר ב-forefoot של בעלי cavus וקשר בינם לבין foot pain. [3]

מחקר נוסף השווה plantar pressure/contact area בין normal ו-cavus feet ומצא contact area קטן יותר ולחצים גבוהים יותר באזורים רבים של ה-forefoot. [4]

מידע נוסף על מבנה כזה זמין בעמוד קשת גבוהה.

Pes Planus

Pes planus משנה foot mechanics ואת plantar-pressure distribution, אך אין pattern יחיד שמוכיח ש-flatfoot מעלה בהכרח את הלחץ תחת M2–M3.

מחקרים המשווים planus, neutral ו-cavus מצאו דפוסי pressure שונים בין הקבוצות; בחלקם planus הציג דווקא פחות pressure תחת חלק מה-lateral metatarsals. [5]

לכן: "פלטפוס" לבדו אינו diagnosis סיבתי למטטרסלגיה.

אם קיימים first-ray insufficiency, hallux dysfunction, lesser-toe deformity, altered propulsion, או transfer pattern – ייתכן שהם משמעותיים יותר מגובה הקשת הסטטי עצמו.

מידע נוסף על מבנה כזה זמין בעמוד פלטפוס.

תפקוד ה-first ray והעברת עומס ל-M2

בכף רגל תקינה, first ray וה-hallux משתתפים באופן משמעותי בנשיאת עומס וב-propulsion.

כאשר ה-first ray אינו משתתף בעומס באופן יעיל — למשל במצבים מסוימים של hallux valgus, לאחר shortening/elevation ניתוחי, או אצל חלק מהמטופלים עם dynamic first-ray elevation — חלק יחסי גדול יותר מהעומס יכול לעבור ל-lesser rays.

מצב כזה מכונה לעיתים: transfer metatarsalgia. [6–8]

Greisberg et al. מצאו במטופלים עם transfer metatarsalgia: first-ray mobility: 9 mm לעומת 7 mm; dynamic metatarsal elevation: 5 mm לעומת 3 mm. [7]

אבל מיד יש להוסיף: אין להסיק מכך שכל first-ray hypermobility גורמת למטטרסלגיה.

מחקר אחר שבדק first-ray mobility ו-plantar pressure לא תמך במודל הפשוט: "יותר mobility = יותר M2 pressure". [8]

לכן השאלה הקלינית אינה רק "האם ה-first ray זז הרבה?" אלא "האם הוא משתתף באופן יעיל בנשיאת load בזמן gait?"

האם מסרק שני ארוך יותר מעלה עומס?

במחקר של 100 מטופלים נמצא קשר בין relative second metatarsal length לבין load גבוה יותר תחת MTP2, כולל peak pressure ו-pressure-time integral. [17]

אבל geometry הסבירה רק חלק קטן מהשונות בעומס.

לכן: long second metatarsal הוא risk/mechanical factor אפשרי, לא diagnosis בפני עצמו.

האם "קריסת הקשת הרוחבית" גורמת למטטרסלגיה?

המונח נפוץ מאוד בשיווק של מדרסים, אבל האנטומיה מורכבת יותר.

מחקרים שבדקו את גובה ראשי המסרק בזמן weight bearing ואת pressure distribution לא מצאו transverse metatarsal arch קלאסית שבה M2–M4 "תלויים" מעל M1 ו-M5.

בפועל ראשי המסרק המרכזיים משתתפים משמעותית בנשיאת load. [18,19]

קיימת transverse arch משמעותית במבנה ה-midfoot ויש לה חשיבות ל-stiffness של כף הרגל, אך אין בסיס להפוך "fallen transverse arch" לאבחנה יחידה המסבירה central metatarsalgia. [20]

איך הנעלה משנה את העומס?

High heels מעבירים עומס לכיוון ה-forefoot.

מחקרים ביומכניים וסקירה שיטתית מצאו עלייה בכוחות ובלחץ בקדמת כף הרגל, כולל תחת ה-hallux וראשי המסרק, בזמן שימוש בעקבים גבוהים. [21,24]

Toe box צר יכול להחמיר כאב מסוג neuroma/MTP באמצעות compression והגבלת מרחב האצבעות.

מטטרסלגיה אצל רצים

אצל רצים יש חשיבות מיוחדת ל: sudden load change, weekly running volume, shoe transition, forefoot loading, bone stress differential, changes in strike pattern.

Forefoot strike

Kulmala et al. הראו ש-forefoot striking קשור ל-lower patellofemoral loading, higher plantarflexor moment ו-higher Achilles tendon force. [26]

אבל המחקר לא הוכיח מטטרסלגיה, לא הוכיח עלייה משמעותית ב-metatarsal shear, ולא הוכיח ש-forefoot strike הוא גורם ישיר למטטרסלגיה.

לכן: שינוי ל-forefoot strike משנה את מקום העומס, ולכן מעבר חד עשוי להיות משמעותי אצל רץ עם forefoot pain.

Minimalist shoe transition

Ridge et al. עקבו אחר מעבר של 10 שבועות לנעליים מינימליסטיות. 10 מתוך 19 רצים בקבוצת ה-minimalist הראו increase ב-bone marrow edema לעומת קבוצת control. [27]

המסקנה: שינוי shoe/load צריך להיות הדרגתי.

Cadence

Heiderscheit et al. מצאו ש-5%/10%+ step rate שינו hip/knee mechanics. [28]

אבל המחקר לא בדק metatarsalgia או metatarsal pressure.

בפרקטיקה שלי אני עשוי להשתמש ב-cadence manipulation כחלק מ-load modification אצל רצים מסוימים, אבל זו clinical reasoning ולא התערבות שהוכחה ספציפית למטטרסלגיה.

Foot core

Taddei et al. עקבו אחר 118 רצים; קבוצת הביקורת הייתה 2.42 פעמים יותר likely לפתח running-related injury. [29]

אבל: לא metatarsalgia-specific.

איך מאבחנים מטטרסלגיה?

האבחנה מתחילה בלוקליזציה מדויקת של הכאב ולא במילה "metatarsalgia".

יש לבדוק:

• focal plantar tenderness
• callus pattern
• lesser MTP stability
• drawer / vertical Lachman אם חושדים ב-plantar plate
• toe purchase
• toe alignment / crossover / hammer toe
• interdigital tenderness
• Mulder כאשר חושדים ב-neuroma
• first MTP ROM
• hallux alignment
• first-ray function/mobility
• gastrocnemius tightness / Silfverskiöld
• ankle dorsiflexion
• shoe fit
• gait
• plantar-pressure pattern כאשר יש לכך ערך קליני

הגישה הקלינית שלי לבדיקה

אני ניגש לכאב בקדמת כף הרגל כאל משפך אבחנתי:

1. קודם אני ממקם במדויק את הכאב ובודק callus pattern.
2. אני בודק אם קיימת pathology אחרת: plantar plate, neuroma, bone stress injury, arthritis, Freiberg, sesamoid pathology וכו'.
3. לאחר מכן אני בודק את מכניקת כף הרגל והשרשרת: cavus/planus, first ray, hallux, lesser toes, gastrocnemius, ankle dorsiflexion.
4. רק לאחר מכן אני מחליט איזה load צריך לשנות ואיך לבצע off-loading.

EXPERT CLINICAL FRAMEWORK — לא validated diagnostic algorithm.

Plantar plate — אבחנה שקל לפספס

Plantar plate injury היא סיבה שכיחה יחסית אך לעיתים מוחמצת לכאב plantar תחת MTP2/MTP3.

ממצאים אפשריים:

• plantar MTP tenderness
• reduced toe purchase
• instability
• drawer/vertical Lachman
• toe deviation
• crossover toe במצבים מתקדמים

Drawer test חיובי הוא ממצא שימושי וספציפי יחסית, אך אין test יחיד שמחליף את מכלול הבדיקה. [14]

מתי יש צורך בהדמיה?

לא כל forefoot pain דורש imaging.

כאשר הכאב מתמשך, ממוקד מאוד, אינו אופייני, אינו משתפר כצפוי, או עולה חשד ל-bone stress injury, plantar plate lesion, Freiberg, arthritis, neuroma או pathology אחרת — ניתן לשקול:

Weightbearing radiographs

לבדיקת bone, alignment, metatarsal geometry, Freiberg/arthritis, postoperative alignment.

Ultrasound

יכול להעריך Morton neuroma, bursa, plantar plate, soft tissue, dynamic structures.

MRI

שימושי במיוחד ב-plantar plate tear, stress injury, marrow edema, soft-tissue pathology שאינה ברורה. אין להציג MRI כבדיקת חובה.

איך מטפלים במטטרסלגיה?

הטיפול צריך להיקבע לפי tissue/mechanism, ולא לפי חלוקה גורפת של "שלב חריף = דלקת" מול "שלב כרוני". Metatarsalgia אינה בהכרח inflammatory condition.

העיקרון הראשון הוא להפחית זמנית את העומס שמעורר כאב מבלי ליצור immobilization מיותר, ולאחר מכן לבנות חזרה הדרגתית לפעילות.

Mechanical overload

אפשרויות כוללות:

• footwear modification
• forefoot cushioning
• metatarsal pad/bar
• orthosis לפי pattern העומס
• load modification
• treatment of gastrocnemius restriction כאשר קיים
• strengthening/retraining כאשר קיימת impairment מתאימה
• reassessment לפי תגובת המטופל. [1,11,12]

Ice / analgesics / NSAIDs

Ice או analgesic/NSAID יכולים לשמש symptom relief במצבים מתאימים, אבל אינם מתקנים את מנגנון העומס. NSAIDs רק בהתאם להתאמה רפואית.

Manual therapy

Manual therapy עשוי להיות רלוונטי כאשר קיימת joint restriction או muscular impairment שניתנים לשינוי, למשל ankle restriction. אין להציג mobilization כטיפול שהוכח באופן ספציפי לכל metatarsalgia.

Soft-tissue techniques ו-dry needling

לעיתים ניתן להשתמש בטכניקות soft-tissue או dry needling כאשר קיימת גם בעיה שרירית נלווית, אך אין כיום evidence מספק להציג אותן כטיפול ישיר מבוסס ל-metatarsalgia עצמה.

ESWT, לייזר ואולטרסאונד טיפולי

ESWT

יש evidence ראשוני ממחקרים קטנים לכך ש-ESWT עשוי להפחית כאב בחלק מהמטופלים עם Morton neuroma [30,31], אך אין בסיס להציגו כטיפול שהוא Gold Standard עבור metatarsalgia באופן כללי.

Laser / HILT

אין כיום ראיה ישירה ואיכותית מספקת כדי להציג laser/HILT כ-first choice או כטיפול בעל הקלה מיידית במטטרסלגיה.

Therapeutic ultrasound

רמת הראיות הספציפית לשימוש ב-therapeutic ultrasound במטטרסלגיה נמוכה.

גישה משולבת

במקרים מכניים, הטיפול משלב לרוב load modification, footwear, off-loading/orthosis, וטיפול ב-modifiable impairments שנמצאו בבדיקה. אם קיימת gastrocnemius restriction, ניתן לטפל בה.

מתי ניתוח נכנס לתמונה?

לא כל metatarsalgia עוברת אותו ניתוח. הפרוצדורה צריכה להתאים למנגנון. [32]

• plantar plate repair — כאשר קיימת instability/tear מתאימה
• gastrocnemius recession — כאשר קיימת isolated gastrocnemius contracture רלוונטית
• lesser-metatarsal osteotomy — כאשר קיימת mechanical overload מתאימה
• correction של first ray — כאשר transfer metatarsalgia נובעת מ-first-ray pathology
• salvage procedures — רק במצבים מתאימים

Weil vs DMMO

מטא-אנליזה מ-2024 שהשוותה Weil osteotomy מול distal metatarsal metaphyseal osteotomy (DMMO), הכוללת 211 מטופלים מתוך 4 מחקרים משווים, לא מצאה הבדל מובהק בין הפרוצדורות ב-AOFAS, VAS או בשיעורי סיבוכים. [33]

Weil היא אחת הפרוצדורות הנפוצות והמבוססות יותר, אך אין בסיס לכנותה "Gold Standard" ללא הסתייגות.

Weil — מעקב ארוך טווח

מעקב של 7 שנים אחר 25 כפות רגליים מצא 88% תוצאות טובות-מצוינות, עם שיפור ב-AOFAS score מ-48 טרם הניתוח ל-83 לאחר 7 שנים. סיבוכים שתועדו כללו רה-דיסלוקציה של המפרק ב-12% מהמקרים, וכן floating toe והגבלת תנועה כתופעות אפשריות (ללא אחוז מדויק שדווח במקור עבור floating toe בפני עצמו). [34]

מדרסים והנעלה למטטרסלגיה

המטרה אינה בהכרח "מדרס רך". המטרה היא להפחית load/pressure באזור הסימפטומטי מבלי ליצור hotspot חדש במקום אחר.

כלים אפשריים:

• forefoot cushioning
• metatarsal pad / dome
• metatarsal bar
• accommodation / dell / relief
• arch contour
• first-ray / lesser-ray modifications
• rocker sole
• shoe modification
• local off-loading
• custom או prefabricated לפי הצורך

מטא-אנליזה של mechanical central metatarsalgia מצאה ש-customized orthoses יכולים להפחית plantar pressure תחת M2–M4, אבל לא הראתה superiority ברור מול standardized footwear, standardized orthoses, או isolated metatarsal domes. [11]

לכן אין בסיס לקבוע ש-custom orthosis הוא חובה בכל מקרה. לעקרונות כלליים נוספים בבניית מדרסים: מדרסים לדורבן ברגל →

עקרונות ההתאמה הקליניים שלי למדרס במטטרסלגיה

המחקר מראה שניתן להפחית plantar pressure באמצעות orthoses, metatarsal pads, rocker modifications ו-cushioning, אבל הוא אינו מספק מפרט אוניברסלי למדרס. העקרונות הבאים משקפים את דרך העבודה הקלינית שלי.

Targeted off-loading / Dell

במקרים שבהם קיימת נקודת עומס ממוקדת, למשל callus כואב או metatarsal head בולט, אני משתמש לעיתים ב-relief / dell / cut-out מקומי כדי להפחית load ישירות מתחת לנקודה.

המטרה אינה שהראש יהיה "תלוי באוויר" באופן מילולי, אלא ליצור pressure redistribution שניתן לסבול.

EXPERT CLINICAL OPINION.

Metatarsal pad — מה אומר המחקר

מחקר שבדק את מיקום ה-metatarsal pad מצא שכאשר peak pressure של ה-pad ממוקם just proximal ל-peak pressure של ה-metatarsal head, הלחץ ירד מבערך 678–687 kPa לכ-427–431 kPa — הפחתה של כ-37%, בהתאם ל-sensor row. [9]

מחקר נוסף מצא קשר בין ירידה ב-MPP/PTI לבין שיפור subjective בכאב לאחר טיפול ב-metatarsal pad. [22]

המסקנה: placement חשוב מאוד.

Pad placement — השיטה שלי

בגישה שלי אני מתחיל את ה-pad proximal לראשי המסרק, אבל איני מסתפק במיקום לפי קו אנטומי קבוע.

אני משנה את מיקומו לפי: palpation, comfort, callus pattern, ואם ניתן — plantar-pressure response.

Pad location — evidence נוסף

מחקר נוסף באנשים עם diabetes/peripheral neuropathy מצא הפחתת pressure עקבית כאשר ה-pad מוקם בערך 6–11 מ״מ פרוקסימלית לקו ראשי המסרק. [10]

אבל: 6–11 מ״מ אינו universal rule למטטרסלגיה. האוכלוסייה וה-pad היו ספציפיים. מיקום distal מדי עלול אף להעלות pressure.

Cushioning

במקרים שבהם soft-tissue tolerance, fat-pad loss או focal pressure הם חלק מהבעיה, cushioning יכול להיות מרכיב חשוב. אבל המטרה היא pressure redistribution, לא softness כשלעצמה.

מחקר נוסף הראה ש-soft forefoot cushioning יכול להפחית pressure ביעילות, ולעיתים pad שממוקם לא טוב גורם discomfort. [13]

עובי / נפח הנעל

בפרקטיקה שלי, forefoot off-loading דורש לעיתים יותר volume ממדרס דק מאוד, בגלל הצורך ב-cushioning, metatarsal pad, או local accommodation.

EXPERT OPINION. לעיתים נדרשת נעל בעלת volume גדול יותר או removable liner.

First-ray modifications

במקרים שבהם אני מעריך שיש first-ray insufficiency או transfer pattern, אני עשוי לשנות את ה-prescription באזור M1/lesser rays. אין modification יחיד שהוכח כפתרון אוניברסלי, ולכן ההחלטה מבוססת על בדיקה ועל תגובת העומס.

מושגים רלוונטיים כוללים first-ray accommodation, reverse Morton style modification, ו-forefoot posting — אך אלה אינם standard treatment universal.

Reassessment / Fine tuning

מבחינתי, מסירת המדרס אינה סוף ההתאמה. אם pressure point נשאר, אם pad אינו נסבל, או אם נוצר hotspot חדש, אני משנה את המיקום, הגובה, הרכות או המבנה.

EXPERT CLINICAL OPINION.

הנעל היא חלק ממערכת ה-off-loading

המדרס והנעל הם מערכת אחת.

• toe box רחב מספיק
• volume מספיק ל-orthosis
• removable liner לפי הצורך
• הימנעות מ-forefoot compression
• הורדת גובה העקב כאשר high heel מחמיר
• rocker sole במקרים מתאימים

למידע נוסף על בחירת נעליים: נעליים והנעלה לדורבן ברגל →

High heels — מה אומר המחקר

Snow & Williams מצאו עלייה בכוחות המופעלים על קדמת כף הרגל בעמידה ובהליכה עם עליית גובה העקב, במגוון גבהים שנבדקו (עד כ-7.6 ס״מ). [24] סקירה שיטתית ומטא-אנליזה עדכנית יותר של השפעת נעלי עקב על ביומכניקה של הגפה התחתונה מצאה גם היא הסטה קדמית של הלחץ הפלנטרי. [21]

אין בעמוד זה קביעה של אחוז עלייה מדויק או heel-height cutoff מוכח.

Rocker — evidence

Postema et al. מצאו שרוקר-בר (rockerbar) הפחית force impulse ב-15.1% ו-peak pressure ב-15.7% באזור הפורפוט המרכזי-דיסטלי, ומדרס מותאם אישית הפחית force impulse ב-10.1% ו-peak pressure ב-18.2%. הכאב היה נמוך יותר בתנאי המדרס המותאם אישית, אך הפחתת הלחץ לא הייתה directly correlated עם דיווח הכאב. [23]

Sobhani et al. מצאו ש-rocker shoes הפחיתו מדדי לחץ במרכז/צד הפורפוט אצל 18 רצות בריאות, עם ירידה של 11%/12% ב-FTI/MMP במדיאלי פורפוט, אך עלייה בלחץ בעקב וירידה בנוחות המדווחת. [25]

לכן: rocker הוא כלי redistribution, לא "נעל טובה יותר לכולם".

מתי כדאי לפנות לבדיקה מקצועית?

מומלץ לפנות להערכה מקצועית אם קיים אחד מהבאים:

• נימול, עקצוץ או תחושת "חשמל" – סימנים שעשויים להצביע על מעורבות עצבית (כגון נוירומה).
• סטייה מתקדמת של אצבע (progressive toe deviation).
• נפיחות משמעותית.
• חום או אודם מקומי.
• כאב לילה או כאב במנוחה שאינו אופייני.
• עלייה חדה בעומסי הליכה/ריצה יחד עם כאב עצם ממוקד (חשד לשבר מאמץ).
• חוסר יכולת לשאת משקל על הרגל.
• אתם ידועים כסובלים מסוכרת, נוירופתיה או ממחלת פרקים דלקתית.
• תסמינים מתמשכים למרות התאמת הנעלה וטיפול עצמי סביר.

שאלות נפוצות

האם מטטרסלגיה היא אבחנה?

לא. זהו שם לכאב באזור metatarsal heads. השלב החשוב הוא לזהות את הרקמה והמנגנון.

האם פלטפוס גורם למטטרסלגיה?

לא בהכרח. Flatfoot משנה plantar-pressure distribution, אבל אין pattern אחיד שמראה שכל pes planus מעמיס יותר את ראשי המסרק המרכזיים. צריך לבדוק first ray, hallux, lesser toes, ankle, gait ו-load history — ולא רק את גובה הקשת. [5]

האם קשת גבוהה קשורה למטטרסלגיה?

כן, הקשר הביומכני משכנע יותר. Cavus מציג contact area קטן יותר ו-pressure-time integral גבוה יותר ב-forefoot, והדבר קשור ל-foot pain. [3,4]

האם first-ray hypermobility גורמת לעומס על M2?

לפעמים first-ray insufficiency/dynamic elevation קשורה ל-transfer metatarsalgia, אבל hypermobility לבדה אינה מספיקה כאבחנה או כהסבר סיבתי. [6–8]

האם צריך metatarsal pad?

לא תמיד. Pad הוא אחת הדרכים לבצע redistribution. גם cushioning, shoe modification, orthosis אחר ו-rocker יכולים לבצע unloading. אם משתמשים ב-pad, placement חשוב. [9–13]

איפה ממקמים metatarsal pad?

בדרך כלל proximal ל-metatarsal heads ולא ישירות תחת מוקד הכאב. אבל המיקום הסופי צריך להיות מותאם לפי anatomy, palpation, comfort ו-pressure/load response — ולא לפי מרחק מספרי קבוע. [9,10]

האם מדרס חייב להיות רך?

לא. המטרה היא pressure redistribution. לעיתים cushioning חשוב מאוד, אבל מדרס רך שאינו משנה load במקום הנכון אינו בהכרח פתרון טוב.

האם כל כאב "אבן בנעל" הוא Morton neuroma?

לא. תחושת אבן בנעל יכולה להופיע גם ב-mechanical metatarsalgia, plantar plate pathology, MTP pathology, callus או neuroma, ולכן נדרשת differential diagnosis.

לסיכום

Metatarsalgia היא תיאור של כאב, לא diagnosis אחד. הטיפול הטוב מתחיל בזיהוי מקור הכאב ובשאלה מדוע אותו אזור מקבל load שאינו נסבל.

ב-pes cavus קיים בסיס טוב לקשר בין foot structure, contact area קטן, ו-forefoot pressure גבוה. ב-pes planus הקשר פחות פשוט, ולא ניתן להסיק מהקשת הנמוכה לבדה שקיים forefoot overload. [3–5]

First-ray insufficiency יכולה ליצור transfer לעבר lesser metatarsals בחלק מהמצבים, אבל first-ray hypermobility לבדה אינה הסבר אוניברסלי. [6–8]

Orthoses, cushioning, metatarsal pads, rocker soles והנעלה יכולים לשנות plantar pressure, אבל prescription מוצלח תלוי במיקום העומס, במיקום ההתאמה ובתגובה בפועל. [9–13]

כאשר הכאב אינו מתאים למנגנון mechanical פשוט, יש לשלול במיוחד: plantar plate injury, Morton neuroma, stress injury, MTP pathology, bone/joint pathology, systemic disease. [2,14]

לסקירה כללית של כאבים באזורים נוספים בכף הרגל: כאבים בכף הרגל – מפת דרכים → | ולכאב הכללי בקדמת כף הרגל: כאב בקדמת כף הרגל →

מקורות נבחרים

1. Federer AE, Tainter DM, Adams SB, Schweitzer KM Jr. Conservative Management of Metatarsalgia and Lesser Toe Deformities. Foot Ankle Clin. 2018;23(1):9–20. doi:10.1016/j.fcl.2017.09.003.
2. Afonso PD, Britto SV, Spritzer CE, Martins e Souza P. Differential Diagnosis of Metatarsalgia. Semin Musculoskelet Radiol. 2023;27(3):337–350. doi:10.1055/s-0043-1764388.
3. Burns J, Crosbie J, Hunt A, Ouvrier R. The effect of pes cavus on foot pain and plantar pressure. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005;20(9):877–882. doi:10.1016/j.clinbiomech.2005.03.006.
4. Fernández-Seguín LM, Diaz Mancha JA, Sánchez Rodríguez R, Escamilla Martínez E, Gómez Martín B, Ramos Ortega J. Comparison of plantar pressures and contact area between normal and cavus foot. Gait Posture. 2014;39(2):789–792. doi:10.1016/j.gaitpost.2013.10.018.
5. Buldt AK, Forghany S, Landorf KB, Levinger P, Murley GS, Menz HB. Foot posture is associated with plantar pressure during gait: A comparison of normal, planus and cavus feet. Gait Posture. 2018;62:235–240. doi:10.1016/j.gaitpost.2018.03.005.
6. Walker AK, Harris TG. The Role of First Ray Insufficiency in the Development of Metatarsalgia. Foot Ankle Clin. 2019;24(4):641–648. doi:10.1016/j.fcl.2019.07.001.
7. Greisberg J, Prince D, Sperber L. First ray mobility increase in patients with metatarsalgia. Foot Ankle Int. 2010;31(11):954–958. doi:10.3113/FAI.2010.0954.
8. Cornwall MW, McPoil TG, Fishco WD, O'Donnell D, Hunt L, Lane C. The influence of first ray mobility on forefoot plantar pressure and hindfoot kinematics during walking. Foot Ankle Int. 2006;27(7):539–547. doi:10.1177/107110070602700710.
9. Hsi WL, Kang JH, Lee XX. Optimum position of metatarsal pad in metatarsalgia for pressure relief. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(7):514–520. doi:10.1097/01.phm.0000167680.70092.29.
10. Hastings MK, Mueller MJ, Pilgram TK, Lott DJ, Commean PK, Johnson JE. Effect of metatarsal pad placement on plantar pressure in people with diabetes mellitus and peripheral neuropathy. Foot Ankle Int. 2007;28(1):84–88. doi:10.3113/FAI.2007.0015.
11. Ruiz-Ramos M, Orejana-García ÁM, García-Oreja S, Calvo-Wright MDM, Lázaro-Martínez JL, Molines-Barroso RJ. Effectiveness of bespoke or customised orthotic treatment in plantar pressure reduction of the central metatarsals: A systematic review and meta-analysis. J Orthop. 2025;59:111–118. doi:10.1016/j.jor.2023.12.006.
12. Männikkö K, Sahlman J. The Effect of Metatarsal Padding on Pain and Functional Ability in Metatarsalgia. Scand J Surg. 2017;106(4):332–337. doi:10.1177/1457496916683090.
13. Yi TI, Lee EC, Son NH, Sohn MK. Comparison of the Forefoot Pressure-Relieving Effects of Foot Orthoses. Yonsei Med J. 2022;63(9):864–872. doi:10.3349/ymj.2022.63.9.864.
14. Park JJ, Seok HG, Park CH. Diagnosing Plantar Plate Injuries: A Narrative Review of Clinical and Imaging Approaches. Diagnostics (Basel). 2025;15(17):2188. doi:10.3390/diagnostics15172188.
15. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, Price R, Hansen ST, Cziernecki J, Sangeorzan BJ. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(6):962–970. doi:10.2106/00004623-200206000-00010.
16. Vinagre G, Alfonso M, Cruz-Morande S, Hernández M, Villas C. Efficacy of pedobarographic analysis to evaluate proximal medial gastrocnemius recession in patients with gastrocnemius tightness and metatarsalgia. Int Orthop. 2017;41(11):2281–2287. doi:10.1007/s00264-017-3621-0.
17. Fleischer AE, Hshieh S, Crews RT, Waverly BJ, Jones JM, Klein EE, Weil L, Weil LS. Association Between Second Metatarsal Length and Forefoot Loading Under the Second Metatarsophalangeal Joint. Foot Ankle Int. 2018;39(5):560–567. doi:10.1177/1071100717753829.
18. Daentzer D, Wülker N, Zimmermann U. Observations concerning the transverse metatarsal arch. Foot Ankle Surg. 1997;3(1):15–20. doi:10.1046/j.1460-9584.1997.00039.x.
19. Kanatli U, Yetkin H, Bolukbasi S. Evaluation of the transverse metatarsal arch of the foot with gait analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123(4):148–150. doi:10.1007/s00402-002-0459-7.
20. Asghar A, Naaz S. The transverse arch in the human feet: A narrative review of its evolution, anatomy, biomechanics and clinical implications. Morphologie. 2022;106(355):225–234. doi:10.1016/j.morpho.2021.07.005.
21. Zeng Z, Liu Y, Hu X, Li P, Wang L. Effects of high-heeled shoes on lower extremity biomechanics and balance in females: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2023;23. doi:10.1186/s12889-023-15641-8. PMID:37081521.
22. Kang JH, Chen MD, Chen SC, Hsi WL. Correlations between subjective treatment responses and plantar pressure parameters of metatarsal pad treatment in metatarsalgia patients. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:95. doi:10.1186/1471-2474-7-95. PMID:17147793.
23. Postema K, Burm PET, van der Zande ME, van Limbeek J. Primary metatarsalgia: the influence of a custom moulded insole and a rockerbar on plantar pressure. Prosthet Orthot Int. 1998;22(1):35–44. doi:10.3109/03093649809164455.
24. Snow RE, Williams KR. High heeled shoes: their effect on center of mass position, posture, three-dimensional kinematics, rearfoot motion, and ground reaction forces. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(5):568–576. PMID:8185452.
25. Sobhani S, van den Heuvel E, Bredeweg S, Kluitenberg B, Postema K, Hijmans JM, Dekker R. Effect of rocker shoes on plantar pressure pattern in healthy female runners. Gait Posture. 2014;39(3):920–925. doi:10.1016/j.gaitpost.2013.12.003.
26. Kulmala JP, Avela J, Pasanen K, Parkkari J. Forefoot strikers exhibit lower running-induced knee loading than rearfoot strikers. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(12):2306–2313. doi:10.1249/MSS.0b013e31829efcf7.
27. Ridge ST, Johnson AW, Mitchell UH, Hunter I, Robinson E, Rich BS, Brown SD. Foot bone marrow edema after a 10-wk transition to minimalist running shoes. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(7):1363–1368. doi:10.1249/MSS.0b013e3182874769.
28. Heiderscheit BC, Chumanov ES, Michalski MP, Wille CM, Ryan MB. Effects of step rate manipulation on joint mechanics during running. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(2):296–302. doi:10.1249/MSS.0b013e3181ebedf4.
29. Taddei UT, Matias AB, Duarte M, Sacco ICN. Foot Core Training to Prevent Running-Related Injuries: A Survival Analysis of a Single-Blind, Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2020;48(14):3610–3619. doi:10.1177/0363546520969205.
30. Fridman R, Cain JD, Weil L Jr. Extracorporeal shockwave therapy for interdigital neuroma: a randomized placebo-controlled double-blind trial. J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99(3):191–193. doi:10.7547/0980191.
31. Seok H, Kim SH, Lee SY, Park SW. Extracorporeal Shockwave Therapy in Patients with Morton's Neuroma: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Am Podiatr Med Assoc. 2016;106(2):93–99. doi:10.7547/14-131.
32. Besse JL. Metatarsalgia. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(1S):S29–S39. doi:10.1016/j.otsr.2016.06.020.
33. Stavrakakis IM, Magarakis GE, Kapsetakis P, Tsatsoulas C, Tsioupros A, Datsis G. Weil's osteotomy versus distal metatarsal metaphyseal osteotomy for the treatment of metatarsalgia. A meta-analysis of outcome and complications. Foot (Edinb). 2024;60:102101. doi:10.1016/j.foot.2024.102101.
34. Hofstaetter SG, Hofstaetter JG, Petroutsas JA, Gruber F, Ritschl P, Trnka HJ. The Weil osteotomy: a seven-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(11):1507–1511. doi:10.1302/0301-620X.87B11.16590.