ניתוח לדורבן ברגל – מתי זה בכלל נשקל?

מתי בכלל שוקלים ניתוח?

ניתוח נשקל רק במקרים של plantar heel pain מתמשך ומשמעותי, כאשר האבחנה הקלינית מתאימה וכאשר תוכנית טיפול שמרני מסודרת לא הביאה לשיפור מספק.

הנחיות וקונצנזוסים שונים משתמשים בדרך כלל בתקופה של לפחות כ-6 חודשים של טיפול שמרני לפני שקילת ניתוח. עם זאת, איכות הראיות בנושא זה מוגבלת ואין בסיס טוב להפוך "6–12 חודשים" לכלל קשיח לכל מטופל. ההחלטה צריכה להתחשב גם בחומרת הכאב, בפגיעה בתפקוד, במשך התסמינים – ובפרט כאשר מדובר כבר בכאב עקב כרוני וממושך – בטיפולים שנוסו ובמידת ההיענות אליהם. [1,2]

לפני החלטה ניתוחית חשוב גם לחזור ולבחון את האבחנה. כאב עקב כרוני שאינו מגיב לטיפול עשוי לעיתים להיות קשור לאבחנה אחרת או נוספת, למשל entrapment של Baxter's nerve, פגיעה בכרית השומן, stress injury או מקור עצבי אחר. יש לזכור גם כי גלי הלם ואפשרויות שמרניות נוספות בדרך כלל נשקלות ומוצות לפני שעולה שיקול ניתוחי כלשהו. ניתוח לפסיה אינו אמור לפצות על אבחנה שגויה.

שחרור הפסיה הפלנטרית (Plantar Fascia Release)

Plantar fascia release או plantar fasciotomy היא אחת האפשרויות הוותיקות לטיפול ב-plantar fasciopathy עמידה. מטרת הניתוח היא להפחית חלק מהמתח בפסיה באזור החיבור לקלקנאוס.

Partial release ולא שחרור מלא

כיום מקובל בדרך כלל להגביל את השחרור לחלק מהפסיה ולא לבצע שחרור מלא באופן שגרתי. הסיבה היא תפקידה החשוב של הפסיה בשמירה על המכניקה והקשת האורכית של כף הרגל.

מחקר פרוספקטיבי מצא ששחרור של יותר ממחצית רוחב הפסיה היה קשור בשכיחות גבוהה יותר של כאב ב-lateral column. מחקרים ביומכניים הראו גם שככל שהשחרור נרחב יותר גדלים השינויים בחלוקת העומסים וביציבות הקשת. עם זאת, אין אחוז יחיד שהוכח כמינון האופטימלי לכל כף רגל ולכל טכניקה. [8,9]

לכן הניסוח הנכון הוא: השחרור הוא בדרך כלל חלקי ומוגבל, והיקפו נקבע על ידי המנתח בהתאם לטכניקה ולאנטומיה – ולא לפי כלל מספרי אוניברסלי אחד.

Open לעומת Endoscopic

את השחרור ניתן לבצע בניתוח פתוח או בגישה אנדוסקופית.

מטא-אנליזה מ-2026 שכללה 19 מחקרים ובחנה תוצאות כאב, תפקוד, סיבוכים וזמן ניתוח בין הגישות מצאה שיפור משמעותי בכאב ובתפקוד בשתי הגישות. במחקרים ההשוואתיים לא נמצא הבדל מובהק בתוצאות VAS או AOFAS, אך ל-endoscopic plantar fasciotomy היה בדרך כלל זמן ניתוח קצר יותר ושיעור סיבוכים כולל נמוך יותר. [3]

Network meta-analysis נוסף מ-2026 מצא יתרון מסוים לגישות אנדוסקופיות בכאב ובתפקוד לעומת open ו-percutaneous surgery, אך המחברים הדגישו שהספרות הקיימת סובלת מ-heterogeneity ומסיכון להטיה. [4]

לכן אין לכתוב ש-endoscopic "תמיד עדיף", אך קיימות ראיות לכך שהוא עשוי להציע יתרונות מבחינת החלמה וסיבוכים בחלק מהמטופלים.

הארכת שריר הסובך (Gastrocnemius Recession)

Gastrocnemius recession הוא אפשרות ניתוחית שונה מהותית מ-plantar fasciotomy: במקום לחתוך את הפסיה, המטרה היא להפחית את הכוח המועבר אליה באמצעות הארכה של ה-gastrocnemius.

הניתוח רלוונטי במיוחד למטופלים שבהם קיימת isolated gastrocnemius contracture או הגבלה ברורה בדורסיפלקציה הנובעת מה-gastrocnemius. הוא אינו מיועד באופן אוטומטי לכל מטופל עם plantar fasciopathy.

מטא-אנליזה של randomized controlled trials שפורסמה ב-2026 וכללה 5 מחקרים ו-150 מטופלים מצאה שיפור מובהק בכאב, בתפקוד ובטווח הדורסיפלקציה לאחר gastrocnemius recession. בסקירה זו נמצאו גם יתרונות ביחס ל-plantar fasciotomy מבחינת recovery ושימור המבנה של הפסיה, וללא דיווח על סיבוכים משמעותיים (major complications). [5]

סקירות נוספות מצאו תוצאות חיוביות דומות, אך מדגישות שהבחירה בניתוח צריכה להתבסס על ממצאי הבדיקה ועל נוכחות gastrocnemius contracture, ולא רק על משך כאב העקב. [6]

Gastrocnemius recession אינו "גרסה אחרת" של plantar fasciotomy – מדובר בניתוח המבוסס על מנגנון ואינדיקציה שונים.

סיכונים ומגבלות של ניתוח

אין ניתוח נטול סיכון, והסיכון משתנה לפי הפרוצדורה והגישה.

לאחר Plantar Fascia Release

סיבוכים אפשריים כוללים:

• כאב מתמשך או חזרה של הכאב.
• כאב ב-lateral column או שינוי בחלוקת העומסים.
• ירידה מסוימת בתמיכת הקשת כאשר השחרור נרחב מדי.
• פגיעה עצבית או הפרעת תחושה.
• כאב בצלקת, delayed wound healing או זיהום.

סקירה שיטתית של endoscopic plantar fascia release שכללה כ-729 feet (25 מחקרים) דיווחה על שיעור complications כולל של כ-16%, כאשר recurrence of pain היה הסיבוך השכיח ביותר (כ-6.5% מהמקרים). יש לזכור שרוב המחקרים בסקירה היו ברמת ראיות נמוכה ולכן אין לראות במספר זה שיעור סיכון אישי מדויק. [7]

לאחר Gastrocnemius Recession

הסיכונים שונים ויכולים לכלול כאב מתמשך, חולשה זמנית, פגיעה או גירוי של ה-sural nerve וסיבוכי פצע.

סקירה שיטתית דיווחה על pooled complication rate של כ-8.5%, כאשר persistent postoperative pain היה הסיבוך המדווח השכיח ביותר. מטא-אנליזה חדשה יותר של RCTs לא דיווחה על major complications, אך מספר המטופלים עדיין קטן יחסית. [5,6]

מה קורה אחרי הניתוח?

קצב ההחלמה תלוי מאוד בסוג הניתוח, בהיקף הפעולה, בהנחיות המנתח, בסוג העבודה ובדרישות הספורטיביות. לכן אין מספר שבועות אחד שניתן להבטיח מראש לכל המטופלים.

מחקרים השוואתיים מצביעים על כך שגישות אנדוסקופיות עשויות לאפשר חזרה מהירה יותר לפעילות לעומת ניתוח פתוח, ו-Gastrocnemius Recession עשוי לאפשר recovery מהיר יותר מ-plantar fasciotomy בחלק מהמטופלים. עם זאת, מדובר בממוצעים של מחקרים ולא בלוח זמנים מחייב לאדם מסוים. [3–6]

לאחר הניתוח מתקדמים בהדרגה בנשיאת משקל, בטווחי תנועה, בכוח ובעומס התפקודי בהתאם לפרוצדורה ולהנחיות המנתח.

ניתוח אינו מבטל את הצורך בהתייחסות לעומסים, הנעלה, כוח ותפקוד לאחר מכן. למדריך הטיפול השמרני המלא: טיפול בדורבן ברגל – מה באמת עוזר לכאב בעקב? →

האם צריך להסיר את הדורבן הגרמי?

לא בהכרח. הימצאות calcaneal spur אינה אומרת שהוא מקור הכאב המרכזי, והצלחת ניתוח אינה מחייבת את הסרתו.

מחקר מ-2025 שכלל 136 ניתוחי plantar fascia (מתוכם 83 עם spur excision) מצא שהוספת spur excision הייתה קשורה לזמן ארוך יותר עד resolution of symptoms ולזמן ארוך יותר עד נשיאת משקל בנעליים, ללא ירידה מובהקת בשיעור הסיבוכים או retreatment. [10]

מחקר השוואתי נוסף מ-2026 בדק endoscopic plantar fascia release עם ובלי calcaneal spur excision, בקבוצות קטנות יחסית. שתי הקבוצות השתפרו, ותפקידה המדויק של תוספת כריתת הזיז לתוצאה עדיין אינו ברור באופן חד-משמעי. [11]

לכן אין בסיס טוב להציג הסרת heel spur כחלק הכרחי או שגרתי מכל ניתוח. היא עשויה להישקל במקרים נבחרים בהתאם לאנטומיה, לאבחנה ולשיקול המנתח.

שאלות נפוצות

אחרי כמה זמן של טיפול שמרני שוקלים ניתוח?

בדרך כלל רק לאחר לפחות כ-6 חודשים של טיפול שמרני מתאים שלא הביא לשיפור מספק, אך אין סף זמן מוחלט. ההחלטה תלויה גם בחומרת הכאב, בתפקוד ובאבחנה. [1,2]

האם ניתוח אנדוסקופי טוב יותר מניתוח פתוח?

שתי הגישות יכולות להביא לשיפור. מחקרים עדכניים מצביעים על יתרונות אפשריים ל-endoscopic surgery מבחינת זמן ניתוח, recovery ושיעור complications, אך הראיות אינן מספיקות כדי לקבוע שהיא עדיפה לכל מטופל. [3,4]

האם עדיף plantar fascia release או gastrocnemius recession?

אין תשובה אחת לכולם. Gastrocnemius recession מתאים בעיקר כאשר קיימת gastrocnemius contracture מתאימה, בעוד plantar fascia release פועל ישירות על הפסיה. מחקרים עדכניים נותנים תמיכה משמעותית ל-gastrocnemius recession במטופלים שנבחרו נכון. [4–6]

האם חייבים להסיר את הזיז הגרמי?

לא. המחקרים אינם מראים שהסרת הזיז נדרשת באופן שגרתי להצלחת הניתוח, ואף קיימים מחקרים שבהם לא נמצא יתרון ברור להוספת spur excision. [10,11]

האם ניתוח מבטיח שהכאב ייעלם?

לא. מרבית המחקרים מדווחים על שיפור משמעותי בממוצע, אבל קיימים גם persistent pain, recurrence וסיבוכים אחרים. לכן יש לראות בניתוח אפשרות למקרים עמידים שנבחרו בקפידה, ולא פתרון מובטח.

לסיכום

ניתוח לכאב פלנטרי בעקב הוא אפשרות למיעוט המטופלים שבהם קיימת אבחנה מתאימה וטיפול שמרני ממושך לא הביא לשיפור מספק. אין ניתוח אחד שמתאים לכולם: partial plantar fascia release, בגישה פתוחה או אנדוסקופית, ו-Gastrocnemius Recession פועלים במנגנונים שונים ומתאימים למצבים שונים. הספרות העדכנית מחזקת את תפקידו של Gastrocnemius Recession כאשר קיימת gastrocnemius contracture, ומציעה יתרונות מסוימים לגישה אנדוסקופית, אך איכות המחקר עדיין אינה מאפשרת לבחור טכניקה אחת כעדיפה באופן אוניברסלי. כריתת heel spur אינה נדרשת באופן שגרתי. בחירת הניתוח צריכה להתבסס על אבחנה, ממצאי בדיקה, הטיפולים שכבר נוסו והעדפות המטופל. [1–11]

מקורות נבחרים

1. Tan VAK, Tan CC, Yeo NEM, Zhang M, Mehta KV, Ho RHT, Tan B. Consensus statements and guideline for the diagnosis and management of plantar fasciitis in Singapore. Ann Acad Med Singap. 2024;53(2):101–112. doi:10.47102/annals-acadmedsg.2023211.
2. Schneider HP, Baca JM, Carpenter BD, Dayton PD, Fleischer AE, Sachs BD. American College of Foot and Ankle Surgeons Clinical Consensus Statement: Diagnosis and Treatment of Adult Acquired Infracalcaneal Heel Pain. J Foot Ankle Surg. 2018;57(2):370–381. doi:10.1053/j.jfas.2017.10.018.
3. Saghir MA, Bashandy AS, Kholeif AM. Endoscopic plantar fasciotomy versus open plantar fasciotomy for treatment of plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2026;21:449. doi:10.1186/s13018-026-06975-1.
4. Tan AKS, Lee DMX, Mai AS, Toh RX, Li ZX, Buhary KSM, Tay KS. Comparative Effectiveness of Surgical Interventions for Recalcitrant Plantar Fasciitis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2026. doi:10.1053/j.jfas.2026.08.008.
5. Pérez González A, Sanz-Perez A, Moroni S, Razzano C, Vicente-Mampel J, Ferrer-Torregrosa J. Gastrocnemius Recession in Recalcitrant Plantar Fasciitis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2026;15(2):616. doi:10.3390/jcm15020616.
6. Arshad Z, Aslam A, Razzaq MA, Bhatia M. Gastrocnemius Release in the Management of Chronic Plantar Fasciitis: A Systematic Review. Foot Ankle Int. 2022;43(4):568–575. doi:10.1177/10711007211052290.
7. Ward L, Mercer NP, Azam MT, Hoberman A, Hurley ET, Butler JJ, Ubillus H, Cronin J, Kennedy JG. Outcomes of Endoscopic Treatment for Plantar Fasciitis: A Systematic Review. Foot Ankle Spec. 2025. doi:10.1177/19386400221129167.
8. Brugh AM, Fallat LM, Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg. 2002;41(6):365–371. doi:10.1016/S1067-2516(02)80082-5.
9. Cheung JTM, An KN, Zhang M. Consequences of partial and total plantar fascia release: a finite element study. Foot Ankle Int. 2006;27(2):125–132. doi:10.1177/107110070602700210.
10. Cooperman SR, Christie LM, Smith CA, Olaniyan A, Hyer CF. The effect of plantar calcaneal spur excision on plantar fascia surgery outcomes. J Foot Ankle Surg. 2025;64(3):296–301. doi:10.1053/j.jfas.2024.12.004.
11. Yilmaz E, Kirac M, Yozgatli TK, Bayram B, Ulku TK, Kocaoglu B. Comparison of Endoscopic Plantar Fascia Release With and Without Calcaneal Spur Excision for Recalcitrant Plantar Fasciitis. Foot Ankle Orthop. 2026;11(1). doi:10.1177/24730114261427476.