מדרסים לדורבן ברגל – מתי הם עוזרים וכיצד בונים אותם נכון?

מה תפקיד המדרסים בטיפול בדורבן ברגל?

Foot orthosis משנה את הממשק בין כף הרגל לנעל ויכול לשנות את המיקום והגודל של הכוחות הפועלים על אזורים שונים בכף הרגל. בהקשר של plantar heel pain, אחת המטרות האפשריות היא להפחית עומס מקומי באזור העקב ולחלק חלק מהעומס על פני שטח גדול יותר.

מחקרי plantar pressure תומכים בכך שלפחות חלק מהמדרסים ה-contoured אכן מסוגלים לשנות את חלוקת הלחצים. במחקר של Bonanno ועמיתיו, orthosis בעל contour הגדיל את שטח המגע ב-midfoot והפחית יותר את peak pressure באזור העקב לעומת מספר heel inserts אחרים. [7]

חשוב להפריד בין מנגנון לבין outcome: העובדה שמדרס משנה pressure או force אינה מוכיחה כשלעצמה שהמטופל יחווה פחות כאב. התוצאה הקלינית נקבעת גם על ידי גורמים נוספים.

מדרסים אינם "מתקנים" את הזיז הגרמי ואינם משנים לצמיתות את מבנה כף הרגל. הם כלי אפשרי לשינוי סביבת העומס.

מה אומר JOSPT 2023?

ה-Clinical Practice Guideline של JOSPT משנת 2023 שינה את המסר ביחס לגרסת 2014.

Recommendation B:
אין להשתמש ב-prefabricated או custom orthoses כטיפול מבודד לצורך הקלה קצרת-טווח בכאב.

Recommendation C:
ניתן להשתמש ב-prefabricated או custom orthoses בשילוב עם טיפולים נוספים להפחתת כאב ולשיפור תפקוד. [1]

ה-CPG גם מציין שהראיות לגבי type, material ו-design של המדרסים מוגבלות, ושבמחקרים קיימת דמיון בתוצאות בין custom לבין prefabricated orthoses. [1]

האם מדרסים באמת עוזרים? מה אומר המחקר?

התמונה המחקרית מורכבת יותר מהטענה הפשוטה "מדרסים עובדים" או "מדרסים לא עובדים".

סקירה שיטתית ומטא-אנליזה של Whittaker ועמיתיו שכללה 19 RCTs ו-1,660 משתתפים מצאה שבטווח הקצר לא היה יתרון ברור; בטווח הבינוני, 7–12 שבועות, נמצא יתרון קטן בכאב לעומת sham orthoses, אך לא בתפקוד. בטווח הארוך הוודאות הייתה נמוכה ולא הודגם יתרון ברור. [5]

מטא-אנליזה חדשה יותר, שפורסמה ב-2026 וכללה 8 RCTs ו-391 מטופלים, מצאה שיפור מובהק בכאב בקבוצות שקיבלו orthoses לעומת קבוצות ביקורת, אך לא מצאה יתרון מובהק בתפקוד או ביכולת הליכה. [6]

לכן המסקנה אינה שמדרסים "אינם יעילים", אלא שהאפקט הממוצע הוא בעיקר בכאב, משתנה בין מחקרים ומטופלים, ואינו מצדיק שימוש במדרס כטיפול יחיד.

ומה עושים בפועל?

Drake ועמיתיו סקרו 406 אנשי מקצוע רשומים בבריטניה: מתוך 359 שדיווחו על מתן התערבויות פיזיות, 56.3% דיווחו על שימוש תדיר/תדיר מאוד ב-prefabricated orthoses לעומת 24.2% ב-custom; strengthening היה 88% ו-stretching 85.5%. [3]

זהו survey של practice patterns ולא מחקר efficacy, ולכן הנתונים אינם מוכיחים ש-prefabricated טובים יותר מ-custom או שמדרסים טובים יותר מתרגול. [3]

מדרסים מוכנים מול מדרסים בהתאמה אישית

האם custom orthosis טוב יותר?

לא באופן גורף.

ב-RCT הקלאסי של Landorf ועמיתיו, 135 מטופלים הוקצו ל-sham, prefabricated או custom orthoses ונבדקו עד 12 חודשים. לאחר 3 חודשים נמצאו שיפורים קטנים בתפקוד ב-prefabricated וב-custom לעומת sham, אך ההבדל בין custom ל-prefabricated היה זניח. לאחר 12 חודשים לא נמצא יתרון מובהק בתוצאות העיקריות. [4]

גם סקירות מאוחרות יותר וה-JOSPT 2023 אינן מוצאות בסיס לעדיפות אוניברסלית של custom על prefabricated. [1,5]

אז למה בכלל לייצר מדרס בהתאמה אישית?

היתרון הפוטנציאלי של custom אינו הבטחת outcome טוב יותר, אלא חופש prescription.

ניתן לשלוט ולשנות בנפרד:

• contour וגובה התמיכה בקשת
• stiffness
• shell thickness
• accommodation של אזור רגיש
• heel cushioning / heel relief
• posting
• heel-cup geometry
• התאמה לנעל
• שינויים חוזרים לאחר המסירה

מחקרי mechanics מראים שאלה אינם פרטים קוסמטיים בלבד. למשל, shell עבה יותר ו-medially wedged forefoot-rearfoot posting הגדילו באופן מדיד את medial arch stiffness של orthosis. [10]

אבל חשוב: יכולת לשלוט בפרמטרים אינה הוכחה ש-custom יביא outcome קליני טוב יותר מכל prefabricated orthosis.

מי "צריך" custom?

אין כיום test יחיד או foot type שמוכח כדרך אמינה לבחור מי יגיב טוב יותר ל-custom orthosis.

במחקר predictors של Whittaker ועמיתיו נבדקו בין היתר Foot Posture Index, ankle dorsiflexion, BMI ומשתנים נוספים. Foot posture לא נשאר predictor מובהק במודל הרב-משתני. [13]

לכן flat foot, pronation או מבנה חריג אינם כשלעצמם הוכחה לכך שנדרש custom.

בפרקטיקה ניתן לשקול custom כאשר נדרשת התאמה שאינה ניתנת לביצוע במדרס מוכן — למשל accommodation ייחודי, geometry חריגה, צורך בשינוי stiffness/posting, התאמה לנעל מסוימת, או כאשר trial סביר של prefabricated orthosis לא סיפק תוצאה מספקת.

עקרונות ההתאמה הקליניים שלי

הספרות יכולה להעריך את התוצאה הממוצעת של מדרסים, אבל היא נותנת הרבה פחות תשובות לשאלה כיצד לבנות את המדרס עבור כף רגל מסוימת. מחקרים שונים משתמשים ב-prescription, casting, shell materials, top covers ו-modifications שונים, וה-Best Practice Guide אף מציין שהשוואה בין המחקרים קשה בגלל השונות הזו. [2]

העקרונות הבאים משקפים את ניסיוני הקליני בבניית מדרסים לכאב פלנטרי בעקב. הם אינם מוצגים כ"פרוטוקול שהוכח במחקר", וכאשר קיימת ראיה ביומכנית רלוונטית היא מצוינת בנפרד.

1. תמיכה ורכות — לא אחד במקום השני

בגישה שלי, מדרס לכאב פלנטרי בעקב צריך למצוא איזון בין support לבין cushioning.

מדרס רך מאוד ללא contour מתאים עשוי שלא לשנות מספיק את חלוקת העומס; מדרס קשיח או גבוה מדי שאינו נסבל עלול ליצור לחץ חדש ולהפחית את השימוש בו.

לכן איני בוחר מדרס לפי התווית "רך", "קשיח", "קרבון" או "EVA", אלא לפי ההתנהגות המכנית הרצויה אצל המטופל.

מחקרים מכניים תומכים בכך ש-stiffness אינו נקבע רק משם החומר: גם shell thickness, geometry ו-posting משנים אותו. [10]

2. תמיכת הקשת

בגישה הקלינית שלי אני מחפש תמיכה רחבה וצמודה לקשת ולא נקודת לחץ קטנה.

לעיתים אני מעלה את התמיכה בהדרגה עד לרמה הגבוהה ביותר שהמטופל מסוגל לסבול ללא כאב מוקדי מתמשך, גירוי או פגיעה בשימוש היומיומי.

זהו עיקרון prescription המבוסס על ניסיוני הקליני — לא הוכחה לכך ש"ככל שהתמיכה גבוהה יותר כך התוצאה טובה יותר".

מחקרי finite-element מצביעים על כך ששינוי גובה התמיכה אכן יכול לשנות plantar fascia strain ו-plantar pressure, אך גם על כך שגובה רב יותר יכול להעביר לחץ אל אזורים אחרים בכף הרגל. לכן יש כאן dose-response ו-trade-off, לא כלל של maximum correction. [9]

בגישה שלי שיא התמיכה ממוקם בדרך כלל קדמית יחסית לאזור הרגיש בעקב, לאורך הקשת, כדי לתמוך בה מבלי ליצור לחץ ישיר על האינסרציה הכואבת.

גם זה EXPERT OPINION ולא prescription location שהוכח כעדיף ב-RCT.

3. Targeted off-loading של העקב

כאשר קיימת רגישות מקומית משמעותית, אני מעדיף לעיתים להפחית stiffness או ליצור relief/cushioning ממוקד באזור הכואב, ולא להסתפק בשכבה רכה אחידה על כל המדרס.

כאן קיימת גם תמיכה מכנית ישירה: במחקר crossover בחולי plantar fasciitis, custom orthosis עם soft PORON heel plug הפחית average ו-peak pressure באזור ה-hindfoot לעומת אותו orthosis ללא heel plug. [8]

עם זאת, לא היה הבדל ב-FFI או בנוחות בין שני התנאים. לכן המחקר תומך ב-off-loading המכני, לא בהבטחה ל-outcome קליני טוב יותר. [8]

בפרקטיקה שלי אני משתמש לעיתים ביותר משכבת cushioning אחת בהתאם לעומק הנעל, משקל המטופל והלחץ המקומי; זהו פרט fabrication אישי ולא פרוטוקול מחקרי.

4. Heel cup

בגישה שלי אני מעדיף לעיתים deep/stable heel cup, בעיקר כאשר אני רוצה להגדיל את שטח המגע סביב העקב ולשפר את יציבות הממשק בין העקב למדרס.

הראיות הקליניות לגבי "עומק heel cup אופטימלי" ב-plantar heel pain מוגבלות.

5. Pronation, posting ו-medial skive

פרונציה אינה "תקלה" שחייבים לתקן בכל אדם עם דורבן.

כאשר בבדיקה אני מעריך שמכניקת כף הרגל תורמת לעומס, אני עשוי להשתמש ב-posting או modifications כדי לשנות את הכוחות שהמדרס מפעיל.

Medial heel skive אינו modification שגרתי עבור plantar heel pain. במחקר pressure של Bonanno ועמיתיו, skive של 4 ו-6 מ"מ העלה medial rearfoot peak pressure בכ-15% ובכ-29% בהתאמה באנשים עם flat/pronated feet ללא כאב. המחקר אינו מוכיח clinical benefit, ומדגיש צורך בזהירות ב-medial heel pathology. [11]

לכן medial skive יכול להופיע רק כאפשרות במקרים נבחרים, לא כמרכיב חובה של מדרס לדורבן.

6. Forefoot posting

במקרים נבחרים שבהם בדיקת forefoot/first-ray mechanics מצביעה על צורך בכך, אני עשוי לבצע גם forefoot posting. אין כיום ראיה קלינית ישירה שמאפשרת לקבוע ש-Forefoot Valgus Posting מסוים משפר plantar heel pain באופן גורף.

7. Heel lift / positive drop

בפרקטיקה שלי אני משתמש לעיתים ב-positive heel-to-forefoot drop מתון, לעיתים בסדר גודל של 5–10 מ"מ, כאשר אני מעריך שיש לכך הצדקה מכנית או תפקודית.

חשוב: 5–10 מ"מ הוא טווח prescription שאני משתמש בו קלינית, ולא מינון שהוכח במחקר כטווח האופטימלי ל-plantar fasciopathy.

מחקר cadaveric של Kogler הראה ש-heel elevation בשילוב עם contoured arch support יכול להפחית strain בפסיה בתנאים מסוימים, אך אינו מאמת את הטווח הקליני 5–10 מ"מ ואינו מחקר outcome בחולים. [12]

8. התאמה לנעל

המדרס והנעל הם מערכת אחת.

יש להתחשב בנפח הנעל, רוחב, heel counter, drop, removable liner, סוג הפעילות וזמן העמידה/הליכה.

מדרס בעל prescription נכון שאינו מתאים לנעל בפועל עלול לא להיות שימושי.

זהו CLINICAL REASONING.

9. Fine tuning

מבחינתי, מסירת המדרס אינה סוף ההתאמה.

ה-Best Practice Guide מציין שבפרקטיקה orthosis prescription כולל לעיתים education ו-modification במטרה לייעל את המינון והביומכניקה. [2]

בפרקטיקה שלי תהליך כזה דורש לעיתים ביקור התאמה אחד, ולעתים מספר ביקורים; במקרים מורכבים אני עשוי לבצע בערך 1–4 סבבי fine tuning.

1–4 הוא תיאור של דפוס העבודה שלי, לא מספר מפגשים שהוכח במחקר.

10. מתי אני מצפה לראות תגובה?

מניסיוני הקליני, כאשר כיוון ההתאמה מתאים למטופל, אני מצפה לעיתים לראות לפחות שינוי בכיוון הכאב כבר בתוך כ-7–10 ימים. איני רואה בכך הבטחת הצלחה או cutoff מחקרי: אם אין שינוי, זה מבחינתי אות לבדוק מחדש את ה-prescription, את הנעל, את העומסים ואת האבחנה.

EXPERT CLINICAL OBSERVATION.

אילו מאפיינים נבחנים במדרס לדורבן?

אין specification אוניברסלי של "מדרס לדורבן".

הפרמטרים שניתן לשנות כוללים:

• contour וגובה תמיכת הקשת
• stiffness ועובי המעטפת
• heel cushioning ו-off-loading
• heel-cup geometry
• accommodation
• posting לפי הצורך
• התאמה לנעל ולפעילות

מחקרים מכניים מראים ששינוי הפרמטרים הללו באמת משנה את הכוחות והקשיחות של המדרס. [7–11]

אבל evidence מכני אינו evidence קליני: אין כיום בסיס לקבוע ששילוב אחד של arch height, material, posting או heel cup הוא ה-prescription האופטימלי לכל מטופל עם plantar heel pain. [1,9,10]

איך מתבצעת התאמת מדרסים בפועל?

השלב הראשון אינו scan או casting אלא clinical assessment.

יש להעריך:

• מיקום ואופי הכאב
• אבחנות אפשריות נוספות
• מבנה כף הרגל
• טווחי תנועה
• דרישות פעילות ועבודה
• footwear
• תגובה לטיפולים קודמים

לפי הצורך ניתן להוסיף gait assessment או plantar-pressure measurement כדי להבין כיצד העומס מתחלק ולבחון את ההשפעה המכנית של modification.

חשוב: אין כיום ראיה שמראה שעצם השימוש ב-3D scan, pressure platform או gait analysis מבטיח outcome קליני טוב יותר ממדרס שנבחר בהתבסס על הערכה קלינית טובה.

לאחר מסירה יש להעריך:

• comfort
• focal pressure
• שימוש בפועל
• שינוי בכאב
• שינוי בתפקוד
• התאמה לנעל

ולבצע modification לפי הצורך.

מתי מדרסים לבדם אינם מספיקים?

מדרסים אינם צריכים להחליף תוכנית טיפול פעילה.

JOSPT 2023 ממליץ במפורש לא להשתמש בהם כטיפול מבודד להקלה קצרת-טווח, אך מאפשר לשלבם עם טיפולים אחרים. [1]

ה-Best Practice Guide מציע core approach המבוסס על education, plantar fascia stretching וטייפינג, ובהמשך stepped care. באותה מסגרת custom orthoses הם אפשרות נוספת כאשר ההתקדמות אינה מספקת. [2]

למדריך הטיפול המלא, הכולל את כל המרכיבים המומלצים יחד: טיפול בדורבן ברגל – מה באמת עוזר לכאב בעקב? →

ולתוכנית התרגילים המומלצת: תרגילים לדורבן ברגל – מתיחות וחיזוק לטיפול בכאב בעקב →

מדרס טוב פועל גם יחד עם ניהול עומסים נכון והנעלה מתאימה: ניהול עומסים לדורבן ברגל →

ולבחירת הנעל המתאימה: נעליים והנעלה לדורבן ברגל →

שאלות נפוצות

האם מדרסים לדורבן חייבים להיות בהתאמה אישית?

לא. במחקרים אין יתרון עקבי ל-custom על prefabricated אצל כלל המטופלים. מדרס מוכן איכותי הוא אפשרות סבירה במקרים רבים. custom הופך רלוונטי כאשר יש צורך אמיתי ב-prescription שאינו ניתן להשגה במוצר מוכן או כאשר מדרס מוכן נוסה ולא נתן מענה מספק. [1,4,5]

אם custom אינו טוב יותר במחקרים, למה לעשות custom?

כי "אין superiority ממוצעת" אינה אומרת ששני המכשירים זהים מבחינה הנדסית. custom מאפשר לשלוט ב-contour, stiffness, thickness, posting, accommodation ו-off-loading ולשנות אותם לאחר המסירה. יש ראיות מכניות לכך ששינויי design אכן משנים את stiffness ואת plantar pressure. [7–11] מה שעדיין לא הוכח הוא שהיכולת הזו מביאה בממוצע לתוצאה קלינית טובה יותר אצל כל אדם עם plantar heel pain.

האם מדרס צריך להיות רך או קשיח?

אין תשובה לפי שם החומר בלבד. stiffness הסופי תלוי בחומר, בעובי, בגיאומטריה וב-posting, והבחירה צריכה להתחשב במשקל, פעילות, הנעלה וסבילות. [10] בגישה הקלינית שלי אני מחפש איזון בין support לבין cushioning ולא את החומר "הרך ביותר" או "הקשיח ביותר".

האם מדרס צריך להיות נוח מהרגע הראשון?

הוא לא אמור ליצור כאב משמעותי חדש. תחושת support חדשה או הסתגלות קצרה יכולה להתרחש, אך כאב מוקדי מתמשך, לחץ שאינו נסבל או מצב שבו המטופל אינו מסוגל להשתמש במדרס הם סיבה להערכה מחדש. בגישה שלי התמיכה יכולה לעלות בהדרגה לפי תגובת המטופל.

כמה זמן עד שיודעים אם ההתאמה נכונה?

אין cutoff מחקרי אחד. מניסיוני, אני מחפש בדרך כלל לפחות שינוי בכיוון התסמינים בתוך כ-7–10 ימים. זהו clinical checkpoint אישי ולא הבטחה. לעיתים נדרשים מספר שבועות וכמה סבבי fine tuning.

האם מדרסים מסירים את הדורבן?

לא. התוצאה נמדדת בכאב ובתפקוד, לא בהיעלמות calcaneal spur.

לסיכום

מדרסים הם כלי לניהול עומס, לא "תיקון" של כף הרגל ולא טיפול שמסיר את הזיז הגרמי. המחקר מצביע על תועלת אפשרית בעיקר בכאב, אך האפקט הממוצע משתנה ואין בסיס להציג custom orthoses כעדיפים באופן אוניברסלי על prefabricated orthoses. [1,4–6]

הערך של התאמה אישית נמצא ביכולת ליצור ולשנות prescription: contour, stiffness, accommodation, cushioning, posting והתאמה לנעל. המחקר הביומכני מראה שהפרמטרים הללו אכן משנים את הכוחות ואת התנהגות המדרס, אך עדיין אינו אומר איזה combination הוא האופטימלי לכל אדם. [7–11]

לכן הגישה הנכונה היא לא לשאול רק "custom או מוכן", אלא האם המדרס שנבחר מתאים למטרת הטיפול, לנעל, לעומסים ולתגובת המטופל — ולשנות אותו כאשר התוצאה אינה מספקת.

מקורות נבחרים

1. Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM. Heel Pain–Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(12):CPG1–CPG39. doi:10.2519/jospt.2023.0303.
2. Morrissey D, Cotchett M, Said J'Bari A, et al. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. Br J Sports Med. 2021;55:1106–1118. doi:10.1136/bjsports-2019-101970.
3. Drake C, Chapman L, Burnett C, Halstead J, Redmond A, Roddy E, Wilkins R, Keenan AM. Plantar Heel Pain Management: A Survey of UK Registered Healthcare Professionals. J Foot Ankle Res. 2025;18(4):e70087. doi:10.1002/jfa2.70087.
4. Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med. 2006;166(12):1305–1310. doi:10.1001/archinte.166.12.1305.
5. Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, Tan JM, Rabusin CL, Landorf KB. Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(5):322–328. doi:10.1136/bjsports-2016-097355.
6. Wang D, Lin Z, Tan G, Han X, Huang Y. Efficacy and safety of foot orthoses for improving pain and function in patients with plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Disabil Rehabil. 2026;48(5):1231–1245. doi:10.1080/09638288.2025.2563763.
7. Bonanno DR, Landorf KB, Menz HB. Pressure-relieving properties of various shoe inserts in older people with plantar heel pain. Gait Posture. 2011;33(3):385–389. doi:10.1016/j.gaitpost.2010.12.009.
8. Balsdon MER, Dombroski CE. Custom-made foot orthoses with and without heel plugs and their effect on treatment outcomes and plantar pressures in patients with plantar fasciitis: A crossover study. Prosthet Orthot Int. 2026;50(2):198–204. doi:10.1097/PXR.0000000000000450.
9. Peng Y, Wang Y, Wong DWC, et al. Different Design Feature Combinations of Flatfoot Orthosis on Plantar Fascia Strain and Plantar Pressure: A Muscle-Driven Finite Element Analysis With Taguchi Method. Front Bioeng Biotechnol. 2022;10:853085. doi:10.3389/fbioe.2022.853085.
10. Tavera Pelaez AS, Farahpour N, Griffiths IB, Moisan G. Thick shells and medially wedged posts increase foot orthoses medial longitudinal arch stiffness: an experimental study. J Foot Ankle Res. 2023;16:11. doi:10.1186/s13047-023-00609-z.
11. Bonanno DR, Zhang CY, Farrugia RC, Bull MG, Raspovic AM, Bird AR, Landorf KB. The effect of different depths of medial heel skive on plantar pressures. J Foot Ankle Res. 2012;5:20. doi:10.1186/1757-1146-5-20.
12. Kogler GF, Veer FB, Verhulst SJ, Solomonidis SE, Paul JP. The effect of heel elevation on strain within the plantar aponeurosis: in vitro study. Foot Ankle Int. 2001;22(5):433–439. doi:10.1177/107110070102200513.
13. Whittaker GA, Landorf KB, Munteanu SE, et al. Predictors of response to foot orthoses and corticosteroid injection for plantar heel pain. J Foot Ankle Res. 2020;13:60. doi:10.1186/s13047-020-00428-6.
14. Roos E, Engström M, Söderberg B. Foot orthoses for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2006;27(8):606–611. doi:10.1177/107110070602700807.