גלי הלם לדורבן ברגל – מתי זה מתאים ומה אומר המחקר?

מהם גלי הלם ואיך הם פועלים?

טיפול בגלי הלם חוץ-גופיים הוא שם כולל למספר טכנולוגיות היוצרות גירוי מכני ברקמה. חשוב להבחין בין שתי טכנולוגיות הנכללות לעיתים תחת אותו שם מסחרי:

גלי הלם ממוקדים – Focused ESWT

במערכות focused נוצרת אנרגיה אקוסטית באמצעות מנגנון אלקטרוהידראולי, אלקטרומגנטי או פיאזואלקטרי, ומרכזים אותה באזור מטרה מוגדר בעומק הרקמה. ניתן לשלוט באזור המיקוד ובעומק הטיפול בהתאם למכשיר וליישום. [5]

גלים רדיאליים – Radial Pressure Waves / rESWT

במערכות רדיאליות מועברת אנרגיה בדרך כלל באמצעות קליע המואץ בתוך ידית הטיפול ופוגע בראש האפליקטור. האנרגיה מתפזרת מהרקמה השטחית לכיוון העומק ואינה יוצרת focal zone זהה לזו של focused ESWT.

בספרות ובקליניקה משתמשים לעיתים במונח radial ESWT, אך מבחינה פיזיקלית ISMST מבחינה בין focused shockwaves לבין radial pressure waves. הבדל זה חשוב כאשר משווים מחקרים, מכשירים ופרמטרי טיפול. [5]

כיצד עשוי הטיפול להשפיע?

המנגנון הביולוגי אינו מוסבר במלואו. מנגנונים מוצעים כוללים mechanotransduction, שינויים בתהליכי nociception ובתגובה המקומית של הרקמה וגירוי תהליכים ביולוגיים הקשורים להסתגלות וריפוי. אין לראות במנגנונים אלו הוכחה לכך שהטיפול "מחדש את הרקמה" או "מפרק את הדורבן"; התוצאה החשובה במחקרים היא שינוי בכאב ובתפקוד. [3,5]

למי מתאים טיפול בגלי הלם?

רוב המחקר על ESWT עוסק בכאב פלנטרי בעקב מתמשך או כרוני, במיוחד לאחר שטיפול שמרני ראשוני לא הביא לשיפור מספק. עם זאת, אין בספרות סף אחיד שמחייב להמתין דווקא 4 או 6 חודשים לפני שאפשר לשקול טיפול.

ה-Best Practice Guide מציע גישת stepped care: להתחיל בהדרכה וניהול עצמי, מתיחות וטייפינג, ולשקול ESWT כאשר ההתקדמות אינה מספקת. לכן ההחלטה אינה צריכה להתבסס רק על מספר החודשים מאז הופעת הכאב, אלא גם על חומרת הסימפטומים, מידת הפגיעה בתפקוד, הטיפולים שכבר נוסו והתגובה אליהם. [2]

ESWT אינו חייב להיות "המוצא האחרון", אך גם אין בסיס טוב להשתמש בו כתחליף לבירור קליני ולתוכנית טיפול פעילה.

מה המחקר אומר על יעילות הטיפול?

המחקר על ESWT בכאב פלנטרי בעקב כולל מספר רב של מחקרים אקראיים וסקירות שיטתיות. התמונה הכוללת תומכת בכך שהטיפול יכול להפחית כאב אצל חלק מהמטופלים, אך גודל האפקט משתנה בין המחקרים בגלל הבדלים באוכלוסיות, במכשירים, בפרוטוקולים ובטיפולי ההשוואה. [1–4,6]

מטא-אנליזה מ-2024 שכללה מחקרים אקראיים מצאה ירידה בכאב הן ב-focused ESWT והן ב-radial ESWT. החוקרים הדגישו במקביל שהפרמטרים הטיפוליים – מספר הפולסים, התדירות, הלחץ או צפיפות האנרגיה – עשויים להשפיע על התוצאה, ולכן עדיין לא ניתן להגדיר פרוטוקול אופטימלי אחד. [3]

מה ידוע במיוחד על Radial ESWT?

ל-radial ESWT קיימים גם מחקרים מבוקרי פלצבו. במחקר רב-מרכזי אקראי של Gerdesmeyer ועמיתיו, שלושה טיפולי radial ESWT היו יעילים יותר מטיפול sham בכאב ובתפקוד בחולים עם plantar fasciitis כרונית עמידה לטיפול. [4]

עם זאת, אין להסיק מכך שכל פרוטוקול radial יהיה יעיל באותה מידה או ש-radial עדיף על טיפולים אחרים. סקירה שיטתית ומטא-אנליזה שפורסמה ב-2026 וכללה 14 RCTs לא מצאה יתרון מובהק של radial ESWT על modalities אלקטרופיזיקליים אחרים בכאב או בתפקוד; החוקרים ציינו heterogeneity גבוהה וסיכון להטיה בחלק גדול מהמחקרים. [6]

ומה לגבי JOSPT 2023?

ה-Clinical Practice Guideline של JOSPT משנת 2023 אינו נותן ל-ESWT המלצה טיפולית רשמית במסגרת ההמלצות לפיזיותרפיה. עורכי ה-CPG הגדירו ESWT כטיפול שנמצא מחוץ ל-scope של העדכון, אך כללו עבורו סקירת evidence משום שהוא טיפול שמרני נפוץ. בסיכום זה מצוין שמטא-אנליזה מצאה תועלת של ESWT בהפחתת כאב בטווח הבינוני והארוך בהשוואה להתערבויות ביקורת. [1]

אין אחוז הצלחה יחיד שניתן להחיל על כל המטופלים. שיעורי התגובה משתנים בהתאם לאוכלוסייה, להגדרת "הצלחה", לסוג המכשיר, לפרוטוקול ולמשך המעקב. לכן יש להעדיף נתונים ממחקרים מבוקרים על פני אחוז הצלחה שיווקי יחיד.

כיצד מתבצע הטיפול בפועל?

אין פרוטוקול ESWT יחיד שנחשב אופטימלי לכל המטופלים. המחקרים השתמשו במספר שונה של מפגשים, פולסים, תדירויות ועוצמות, וגם שיטת המדידה של האנרגיה אינה זהה בין מערכות focused לבין radial. [3,5]

במחקרים של radial ESWT נפוצים פרוטוקולים של מספר טיפולים במרווחים של כשבוע, אך זו אינה נוסחה מחייבת. לדוגמה, במחקר הרב-מרכזי של Gerdesmeyer בוצעו שלושה מפגשים שכללו 2,000 impulses בכל מפגש וללא הרדמה. מחקר אקראי אחר עם מעקב של שנתיים השתמש בשני מפגשי radial ESWT בהפרש של שבוע. [4,7]

מכאן שהניסוח המדויק הוא: "3–5 מפגשים בהפרש של כשבוע הוא דפוס קליני נפוץ בחלק מהפרוטוקולים – לא פרוטוקול מחקרי אוניברסלי."

ה-ISMST Guidelines מספקות גם טווחי יישום קליניים ל-plantar fasciitis. עבור radial pressure-wave therapy מצוינים 2–4 bar בהתאמה לסבילות המטופל, עד 10 Hz, כ-2,000–3,000 pulses למפגש, במרווח של 1–2 שבועות ועד חמישה טיפולים. [5]

חשוב: אלה טווחי יישום המופיעים ב-guideline מקצועי, ולא הוכחה שמינון מסוים בתוך הטווח הוא המינון האופטימלי לכל מטופל או לכל מכשיר.

ה-ISMST מציין בפרק plantar fasciitis כי הטיפול מבוצע בדרך כלל ללא הרדמה מקומית. [5]

בטיפול רדיאלי מקובל להתאים את העוצמה לסבילות המטופל ולתגובה המקומית, אך אין להציג ערך BAR, Hz או מספר פולסים אחד כ"מינון הנכון" ללא התייחסות למכשיר ולפרוטוקול הספציפי.

חשוב: לא ניתן להשוות ישירות ערכי BAR במכשיר radial לערכי mJ/mm² במערכת focused כאילו הם אותה יחידת מינון. מדובר בשדות לחץ ובטכנולוגיות שונות. [5]

בטיחות והתוויות נגד

ESWT נחשב בדרך כלל טיפול לא-פולשני עם שיעור נמוך של תופעות לוואי משמעותיות. תופעות שכיחות הן כאב או רגישות זמניים, אודם ולעיתים שטף דם מקומי קל. מחקרים של radial ESWT בכאב פלנטרי בעקב דיווחו בדרך כלל על סבילות טובה וללא שיעור משמעותי של סיבוכים חמורים. [3,4]

יש להבחין בין radial / low-energy focused לבין high-energy focused כאשר דנים בהתוויות נגד. לפי המלצות ISMST, עבור radial ו-focused low-energy יש להימנע מטיפול כאשר אחד מהבאים נמצא בשדה הטיפול:

• Malignant tumor בשדה הטיפול.
• Fetus בשדה הטיפול.
• Pacemaker/defibrillator בשדה הטיפול.

במערכות focused high-energy קיימות מגבלות נוספות, ובהן הפרעת קרישה משמעותית ומבנים רגישים מסוימים בשדה הטיפול. [5]

יש להימנע מחשיפת עובר לשדה הטיפול.

לפני טיפול יש לבדוק את הרקע הרפואי, תרופות, אזור הטיפול וסוג המכשיר שבו נעשה שימוש.

גלי הלם כחלק מתוכנית טיפול משולבת

ESWT אינו מחליף את ניהול הגורמים המשפיעים על העומס והתפקוד. Best Practice Guide לכאב פלנטרי בעקב מציע להשתמש בגלי הלם כחלק מגישת stepped care כאשר הגישה הבסיסית אינה מביאה להתקדמות מספקת. [2]

גם כאשר יש ירידה בכאב, יש להמשיך להתאים עומסים, לבצע תרגול ומתיחות לפי הצורך ולבחון גורמים כגון הנעלה ותפקוד כף הרגל. אצל מטופלים מתאימים ניתן לשלב לפי ממצאי הבדיקה גם טיפול ידני, טייפינג או מדרסים; אין פירוש הדבר שכל אחד מהכלים נדרש בכל מטופל.

למדריך הטיפול המלא: טיפול בדורבן ברגל – מה באמת עוזר לכאב בעקב? →

לתוכנית התרגילים: תרגילים לדורבן ברגל →. לניהול עומסים: ניהול עומסים. למדרסים: מדרסים. ולטיפול פיזיותרפי מלא: פיזיותרפיה.

שאלות נפוצות

האם focused ESWT טוב יותר מ-radial?

לא ניתן לקבוע שסוג אחד עדיף תמיד. מדובר בטכנולוגיות שונות מבחינה פיזיקלית, ושתיהן הראו תועלת בחלק מהמחקרים בכאב פלנטרי בעקב. בחירת הטכנולוגיה והפרוטוקול צריכה להתחשב בעומק אזור המטרה, במכשיר, בניסיון המטפל ובמאפייני המטופל. [2,3,5]

כמה מפגשי גלי הלם צריך?

אין מספר אחיד. במחקרי radial קיימים לדוגמה פרוטוקולים של שניים או שלושה מפגשים במרווח של כשבוע, ובמחקרים אחרים נעשה שימוש בפרוטוקולים שונים. סדרה של 3–5 טיפולים היא דפוס נפוץ בפרקטיקה, אך אינה "מספר הטיפולים המוכח" לכל מטופל. [3,4,7]

האם גלי הלם מקטינים את הזיז הגרמי?

המטרה הקלינית בטיפול בכאב פלנטרי בעקב היא הפחתת כאב ושיפור תפקוד, ולא "פירוק" או "ריסוק" הזיז הגרמי. plantar fasciitis נחשבת אינדיקציה ל-ESWT גם עם וגם ללא heel spur, ולכן הצלחת הטיפול אינה מותנית בהיעלמות הזיז. [5]

מתי כדאי לשקול גלי הלם?

כאשר קיימת אבחנה מתאימה והכאב אינו מתקדם במידה מספקת תחת טיפול שמרני פעיל. אין סף זמן אוניברסלי אחד; חשוב יותר לבחון את משך התסמינים יחד עם חומרתם, הפגיעה בתפקוד והתגובה לטיפול שכבר נוסה. [2]

לסיכום

ESWT הוא טיפול לא-פולשני עם בסיס מחקרי ממשי לכאב פלנטרי בעקב מתמשך. קיימות ראיות הן ל-focused ESWT והן ל-radial ESWT, אך שונות גדולה בפרוטוקולים ובמחקרים מונעת קביעה של מכשיר או מינון אחד כעדיף לכל המטופלים. Radial ESWT נתמך גם במחקרים מבוקרי sham ובסקירות עדכניות, אך אינו מוכח כעדיף באופן גורף על טיפולים אחרים. לכן יש לראות בגלי הלם כלי אפשרי בתוך תוכנית טיפול מדורגת, ולא פתרון עצמאי או טיפול בעל אחוז הצלחה קבוע מראש. [1–7]

מקורות נבחרים

1. Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM. Heel Pain–Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(12):CPG1–CPG39. doi:10.2519/jospt.2023.0303.
2. Morrissey D, Cotchett M, J'Bari AS, et al. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. Br J Sports Med. 2021;55(19):1106–1118. doi:10.1136/bjsports-2019-101970.
3. Lippi L, Folli A, Moalli S, Turco A, Ammendolia A, de Sire A, Invernizzi M. Efficacy and tolerability of extracorporeal shock wave therapy in patients with plantar fasciopathy: a systematic review with meta-analysis and meta-regression. Eur J Phys Rehabil Med. 2024;60(5):832–846. doi:10.23736/S1973-9087.24.08136-X.
4. Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J, et al. Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis: results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter study. Am J Sports Med. 2008;36(11):2100–2109. doi:10.1177/0363546508324176.
5. International Society for Medical Shockwave Treatment (ISMST). ESWT Guidelines, 3rd edition. Updated and agreed by the ISMST Managing Board in cooperation with DIGEST, Daegu, South Korea, July 20, 2023. English version published by ISMST.
6. Guede-Rojas F, Rodriguez-Lagos L, Carvajal-Parodi C. Effectiveness of Radial Extracorporeal Shockwave Therapy Versus Other Electrophysical Modalities on Pain and Functionality in Patients With Plantar Fasciitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Foot Ankle Spec. 2026. doi:10.1177/19386400261449323.
7. Ibrahim MI, Donatelli RA, Hellman M, Hussein AZ, Furia JP, Schmitz C. Long-term results of radial extracorporeal shock wave treatment for chronic plantar fasciopathy: a prospective, randomized, placebo-controlled trial with two years follow-up. J Orthop Res. 2017;35(7):1532–1538. doi:10.1002/jor.23403.